Angst, Panik, Phobie und Zwang: Kognitive Psychotherapie kann diese ganz persönlichen Dramen heute rasch beenden

"In wenigen Stunden aus der Welt"
Kognitive Verhaltenstherapie bei Angst, Panikstörungen, Phobien sowie Zwängen

Ängste (Phobien) und Panikstörungen gehören zu den häufigsten psychischen Störungen - und zu den am besten behandelbaren. Unter ihnen leiden bis zu 30 Prozent der Bundesbürger, deren Handlungsspielraum durch diese Erkrankung eingeschränkt wird und deren Lebensqualität und Leistungsfähigkeit dadurch häufig erheblich beeinträchtigt ist.

Was sind Angst- und Panikstörungen?

Die Wissenschaft unterscheidet drei große phobische Störungsklassen, die sämtlich als Krankheit gelten:

Spezifische (isolierte) Phobien

Soziale Phobien

Agoraphobie mit / ohne Panikstörung

Häufige Symptome von Angsterkrankungen

Mögliche Symptome einer Angst- und Panikstörung, die allein oder gemeinsam als vegetative Reaktion auf die angstauslösende Situation auftreten können, sind häufig Herzklopfen, Herzrasen oder unregelmäßiger Herzschlag, Schwindel und Schwindelgefühle, Kurzatmigkeit oder Atemnot, Schmerzen, Beklemmungsgefühle im Brustkorb, Erstickungs- oder Würgegefühle, Kribbeln oder Taubheit in Körperteilen, Gefühle der Unwirklichkeit oder des Losgelöstseins, geschwollene Zunge oder süßer Geschmack im Mund, Seh- und Wahrnehmungsstörungen (z.B. eingeengtes Sichtfeld), Schwitzen, Hitzewallungen oder Kälteschauer, Zittern oder Vibrieren, Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden. Zu diesen vegetativen Reaktionen treten später oft als Begleiterscheinung weitere Ängste hinzu, zum Beispiel Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden, oder Todesangst.

Die Folge ist meist, dass diese Situationen zunehmend vermieden werden, was den Handlungsspielraum der Betroffenen in wachsendem Maße vermindert und ihre Überzeugung von der Gefährlichkeit der Situation mehrt. Hinzu kommen oft vielfache Untersuchungen bei zahlreichen Ärzten mit langfristig erfolglosen medikamentösen Behandlungsversuchen, wodurch die Fehlinterpretation der Angststörung als körperliches Problem verstärkt wird. Es entsteht ein Teufelskreis, der zunächst nicht als solcher erkannt wird und aus dem die Betroffenen sich dann selbst oft nicht mehr befreien können.

Welche Ursachen sind heute bekannt?

Während spezifische und soziale Phobien meist bereits in der Kindheit und Jugend beginnen, treten Agoraphobie und Panikstörung in der Regel erstmals im frühen Erwachsenenalter (20-30) auf. Angststörungen entwickeln sich zumeist relativ plötzlich im Zusammenhang mit belastenden Erfahrungen, die phobische Lernprozesse in Gang setzen. Ein typisches Beispiel ist ein erlebter Auto-Unfall, der zu großem Stress, körperlicher Erregung und dem Erleben von Kontrollverlust führte. Die Erinnerung daran erzeugt Angst, die ihrerseits für die folgende Vermeidung des Autofahrens verantwortlich ist.

Solche mit unangenehmen Erlebnissen und Erfahrungen verbundene Lernprozesse sind die Ursache dafür, dass die mit diesen Erlebnissen und Erfahrungen verknüpften Situationen Angst auslösen und vermieden werden. Nicht immer bedarf es jedoch eines eigenen traumatischen Ereignisses. Viele Angstklienten berichten, dass sie ohne erkennbare Ursache Angst bekamen. In diesen Fällen treten als weitere wichtige Ursache gedankliche Prozesse hinzu, die die Wahrnehmung bestimmter Situationen verzerren und zu falschen Vorstellungen über deren Gefährlichkeit führen. Dies kann z.B. über Vorbilder geschehen, die ängstliches Verhalten vorleben. Die Angst wird hierbei vom Modell gelernt.

Ebenso kann beispielsweise die unkritische Aufnahme einer gelegentlichen Häufung von Nachrichten über Flugzeugabstürze das gedankliche Schema "Fliegen" mit so großen Gefahrenmerkmalen ausstatten, dass allein der Gedanke an das Fliegen bereits massive körperliche Reaktionen erzeugt. Frühere Erfahrungen, Fehlinterpretationen und Lern-Modelle sowie aktuelle Gedanken, Gefühle und physiologische Zustände wirken somit bei der Entstehung einer Angst- und Panikstörung zusammen.

Eine entscheidende und oft unterschätzte Einflussgröße ist die Eigendynamik, die jede Angststörung erlangt. Fast immer geht die Erkrankung mit massiven körperlichen Beschwerden einher, die anfänglich gering sein können und bei ersten ärztlichen Konsultationen mitunter nicht als Ausdruck einer beginnenden Angststörung identifiziert werden. Diese Beschwerden können dann mehr und mehr die Aufmerksamkeit des Betroffenen auf sich ziehen und sich leicht verselbständigen.

Welche Psychotherapie ist wirksam?

Meist sind Angst- und Panikstörungen in ein größeres Problemgeflecht eingebunden. Betroffene, die eine längere Erkrankungsdauer oder vergebliche stationäre Behandlungen hinter sich haben, befinden sich häufig bereits in einer "Abwärtsspirale" aus Folgeproblemen einer jahrelang unentdeckten oder falsch behandelten Angststörung, die typischerweise lange Arbeitsunfähigkeit, berufliche Einschränkungen, familiäre Konflikte, Alkohol- und Medikamentenmissbrauch und depressive Entwicklungen bis zu Suizidversuchen umfassen kann.

Es ist leider sehr selten, dass ein Klient bereits wenige Tage oder Wochen nach dem Auftreten einer Angst- oder Panikstörung die richtige Behandlung sucht bzw. erhält. In diesen Fällen jedoch, in denen Betroffene bereits zu Beginn der Angst- und Panik-Störung (z.B. nach dem ersten Panikanfall) einen erfahrenen Psychotherapeuten aufsuchen, genügen oft fünf Sitzungen mit kognitiver Verhaltenstherapie, um die Angst- und Panikstörung zu beheben bzw. einen längeren Leidensweg und hohe Kosten zu verhindern. Häufiger beginnt die Therapie leider erst nach jahre- oder jahrzehntelangem Leidensweg, weil dem Betroffenen keine kognitive Verhaltenstherapie und massierte Reizkonfrontation angeboten wird, die nach Prof. Dr. D. Schulte von der Ruhr-Universität "dem einzelnen Patienten nachweislich mit größter Wahrscheinlichkeit helfen würde" (Schulte 1992, S. 337).

Entgegen vielfachen überlebten Vorstellungen ist eine Psychoanalyse nicht wirksam, betonen Prof. Dr. G. Côté und Prof. Dr. David H. Barlow vom Zentrum für Stress- und Angsterkrankungen der State University of New York: "psychoanalytische Therapie hat sich bei Panikstörungen nicht als wirksam erwiesen" (Côté & Barlow 1993, S. 163f.). Erfreulicherweise kann aber selbst bei langjährig bestehenden Angst- und Panikstörungen durch kognitiv-behaviorale Verfahren und Reizkonfrontation mit einer Erfolgsrate von "gut 90 %" geholfen werden. Das ist nach Grawe u.a. (1994) die höchste Erfolgsrate von allen bekannten Therapieverfahren: "Therapeuten, die dies - aus welchen Gründen auch immer - nicht tun, legen ihren Patienten völlig unnötig ein verlängertes oder nie endendes Leiden auf und verstossen, das kann man heute so sagen, gegen die Regeln der Kunst" (S. 344). Betroffene, die von Ärzten und Psychotherapeuten trotz dieser übereinstimmenden wissenschaftlichen Bewertung bei einer Angst- und Panikstörung mit psychoanalytisch orientierter Psychotherapie behandelt worden sind, sollten sich nicht scheuen, wegen dieses eklatanten Kunstfehlers einen auf Medizinrecht und Arzthaftung spezialisierten Rechtsanwalt zu konsultieren.

Entsprechend dem individuellen Problemgefüge jedes Betroffenen werden verschiedene hocheffiziente verhaltenstherapeutische und kognitive Techniken kombiniert. Neben Techniken zur Angst- und Panikbehandlung sowie der massierten Reizkonfrontation werden beispielsweise kognitiv-behaviorale, rational-emotive oder hypnotherapeutische Verfahren zur Behandlung von Depressionen oder Abhängigkeitsproblemen angewandt. Da die Erkrankung oft in einem konkreten Beziehungsfeld verfestigt ist, können zudem Techniken der kognitiven Paar- und Familientherapie eingesetzt werden. Ebenso kann es bei einer sozialen Phobie erforderlich sein, separat Problemlösefähigkeiten und Sozialkompetenz zu trainieren. Das kann individuell oder in speziellen Therapiegruppen erfolgen. Moderne audio-visuelle Techniken (Video-Feedback u.a.) können diesen Prozess unterstützen.

Ambulante Psychotherapie oder psychosomatische Klinik?

Mitunter wird die Frage gestellt, ob es sinnvoll ist, in eine psychiatrische, psychosomatische, psychotherapeutische Klinik zu gehen. Oft entsteht diese Frage aus der vom gegenwärtig existierenden Gesundheitssystem geförderten Erwartung, in einer Klinik die intensivere Behandlung zu erfahren. Das mag für chirurgische Eingriffe zutreffen. Bei psychischen und Verhaltensproblemen, deren wirksame Behandlung die Verbindung der aktiven Veränderung gedanklicher Verhaltensschemata mit dem praktischen Training in den realen Problemsituationen des Klienten unbedingt erfordert, ist regelmäßig eine Klinikbehandlung ohne Vorteil gegenüber einer spezialisierten ambulanten Behandlung. Im Gegenteil: Regelmäßig verursacht eine Klinikbehandlung unnötig ein Vielfaches an Kosten und verfestigt nicht selten die Störungen (vgl. z.B. den Bericht "Der nackte Kaiser").

In bezug auf die wirtschaftlichen Vorteile einer im konkreten Lebensraum der Patienten ausgeführten massierten Reizkonfrontation gegenüber einer teureren Klinikbehandlung führen Grawe u.a. (S. 343) aus: "Während Agoraphobien ... noch vor dreißig Jahren zu den sehr schwer behandelbaren Störungen zählten und Patienten mit diesen Störungen in grosser Zahl die psychiatrischen Kliniken bevölkerten, hat sich das Bild heute drastisch gewandelt. Patienten mit solchen Störungen haben heute eine eher günstige Prognose, und dies ist fast gänzlich den Reizkonfrontationstherapien zu verdanken."

Leider ist die Nutzung wirksamer Psychotherapie durch viele hemmende gesellschaftliche, institutionelle und wirtschaftliche Rahmenbedingungen bzw. Interessen auch heute noch eher die Ausnahme. Grawe u.a. lassen keinen Zweifel: "Der die Gemeinschaft am teuersten zu stehen kommende Umgang mit psychischen Störungen ist der gegenwärtige. Die Nicht-Nutzung der besten bestehenden Behandlungsmöglichkeiten führt zu den größten Kosten, nicht deren Nutzung" (S. 681).

Zwei sehr unterschiedliche Therapiebeispiele, wie mit typischen Angst- und Panikstörungen im gegenwärtigen Gesundheitssystem umgegangen wird, mögen dies illustrieren.

Und die seltene positive Ausnahme:

Neben dem Kostenaspekt spricht jedoch auch der entscheidende therapeutische Vorteil des konkreten Lebens- und Problemraumes des Patienten für eine konsequente ambulante Psychotherapie. Luchmann (1994a) weist eindringlich auf die aus dem Vorhandensein der Kliniken resultierenden falschen Erwartungen hin: "Die weltweit beispiellos hohe Zahl von stationären Psychotherapieplätzen in Deutschland kostet extreme Summen und ist keinesfalls wirtschaftlich. Wenn Patienten sich nach mehrwöchigen und mehrmonatigen Aufenthalten in psychosomatischen / psychotherapeutischen Kliniken dem ambulanten Behandler in ihrem realen Lebensumfeld sehr rasch wieder mit all ihren Symptomen präsentieren, so sind die Klinikkosten eher einem lebensfernen 'Glashauseffekt' denn einer wirksamen Behandlung zugeflossen." (S. 238)

Auch gegenüber den bei anderen Erkrankungen durchaus nützlichen Selbsthilfegruppen ist bei Angst- und Panikstörungen äußerste Zurückhaltung angebracht. Auf den zweiten Blick zeigt sich regelmäßig, dass eine Selbsthilfegruppe eher zur Chronifizierung der Erkrankung beiträgt: Das "Schmoren im eigenen Saft" kultiviert häufig die Probleme und der wechselseitige Zuspruch innerhalb der Gruppe (wenn er denn tatsächlich vorhanden ist) deckt die Veränderungsbereitschaft eher zu. Eine effiziente Behandlung unter der Leitung eines erfahrenen Psychotherapeuten ist stets der bessere und raschere Weg zum Erfolg.

Psychotherapie mit oder ohne Medikamente?

Die Versuchung, ein Problem durch ein Medikament zu lösen, ist relativ groß, denn im Verständnis vieler Betroffener (und deren Behandler) erscheint dies als der einfachste Weg. Tatsächlich haben Medikamente viele Krankheiten heilbar oder zumindest erträglich gemacht. Aber nicht immer ist eine Medikation wirklich eine sinnvolle oder dauerhafte Lösung. Bei psychotherapeutisch behandelbaren Störungen wie Angst- und Panikreaktionen sind Medikamente in aller Regel kontraindiziert und behindern den Erfolg.

Bei Angst- und Panikstörungen empfiehlt sich nach dem heutigen Stand der Forschung statt einer Medikation klar eine psychologische Therapie. Dr. Heribert Unland und Prof. Dr. Hans-Ulrich Wittchen vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie fassen die internationalen Erfahrungen zusammen und stellen fest: "Die klinischen Besserungsraten liegen am höchsten für kognitive Therapieverfahren, sowie am niedrigsten für Beta-Blocker, niedrigpotente Benzodiazepine und die Programmierte Praxis. Die Rückfallraten sind mit Ausnahme der trizyklischen Antidepressiva bei allen pharmakologischen Strategien sehr hoch, bei psychologischen Strategien sehr niedrig" (Unland & Wittchen, 1994, S. 21). "Insgesamt", so schreiben die Forscher weiter, "kann es so nicht überraschen, daß im Effektivitätsindex die Überlegenheit der kognitiv-behavioralen Verfahren und der Exposure-Verfahren deutlich ausfällt".

Auch die Drop-out-Rate (Abbruch-Rate) ist bei pharmakologischen Strategien sehr hoch und "bei den nebenwirkungsintensiveren trizyklischen Antidepressiva und MAO-Hemmern am höchsten. Dieser Effekt zeigt sich im übrigen auch dann noch, wenn in der jeweiligen Studie versucht wurde, mit kognitiven Methoden die Problematik der unangenehmen Nebenwirkungen zu reduzieren" (Unland & Wittchen, 1994, S. 21). Noch klarer weist Prof. Dr. med. Isaac Marks vom angesehenen Londoner Institute of Psychiatry und Bethlem-Maudsley Hospital auf die vielfältigen Nachteile einer Medikation hin.

Durch die Eigenschaft des Gehirns, Wissen und Erfahrungen zustandsabhängig zu lernen bzw. zu speichern, wird der erstrebte langfristige Kompetenz-Erwerb der Patienten blockiert: "Das heißt, daß Patienten das, was sie unter einer Medikation gelernt haben, nicht in den medikamentenfreien Zustand übertragen können, nachdem die Therapie beendet ist" (Marks, 1994, S. 21). Des weiteren wird der Erwerb von Selbstkontrolle behindert. "Patienten, die ihre Fortschritte [...] auf ihre Medikation zurückführten, hatten hauptsächlich Rückfälle" (ebd.).

Wie sieht der Behandlungsablauf aus?

Das primäre Ziel der Behandlung ist es, die aufrechterhaltenden Bedingungen der Störung zu verändern, d.h. den Teufelskreis von Vermeidungsverhalten und Aufrechterhaltung der Angst zu durchbrechen. In dem aus vier Abschnitten bestehenden Behandlungsablauf wird schrittweise die Bewältigung der angstauslösenden Situationen vorbereitet und durchgeführt.

Nach einer gründlichen diagnostischen und therapeutischen Vorbereitung, in der gemeinsam mit den Betroffenen alle erforderlichen Informationen zusammengetragen werden und der organisatorische Therapieablauf geplant wird [Abschnitt 1], wird ein umfassendes Krankheitsmodell, Verständnis der Ursachen und individuellen Zusammenhänge sowie der Therapieprinzipien vermittelt [Abschnitt 2]. Die gründliche und intensive gedankliche (kognitive) Vorbereitung und mentale Umstrukturierung der angstbesetzten Problembereiche ist eine unverzichtbare Voraussetzung für den Therapieerfolg. Eine stabile und vertrauensvolle Therapeut-Klient-Beziehung, die zu diesem Zeitpunkt aufgebaut ist, stellt die Grundlage für die selbständige Entscheidung des Klienten dar, die gemeinsam mit dem Therapeuten in der Phase der kognitiven Vorbereitung erarbeiteten Erkenntnisse praktisch umzusetzen.

Je nach Spezifik und Schweregrad ihrer Erkrankung lernen die Betroffenen dann mit oder ohne Begleitung durch den Therapeuten im Expositionstraining sich direkt ihren angstauslösenden Situationen auszusetzen [Abschnitt 3]. Dies erfolgt realitätsnah in der für die Klienten individuell relevanten "natürlichen" Umgebung, z.B. auf der Autobahn, beim Einkaufen, im Restaurant, auf Türmen oder im Flugzeug. Hierbei machen sie die Erfahrung, dass sie innerhalb weniger Tage oder Stunden ohne Flucht oder Vermeidung ihre Angst überwinden und an den bislang gefürchteten Dingen sogar Spaß gewinnen können.

In einer sorgfältigen therapeutischen Nachbereitung werden die sehr intensiven Lernerfahrungen ausgewertet und der Therapieerfolg mit einer effizienten Rückfallprophylaxe dauerhaft gefestigt [Abschnitt 4]. Hierbei führen die Klienten ihr Training noch selbständig weiter und vertiefen es. Selbst in schweren Fällen oder bei Klienten, die wenig Zeit haben, genügen nach den vorbereitenden Sitzungen für die Exposition im Block zwei oder drei Tage.

Die meisten Klienten können sich anfangs kaum vorstellen, wie ein derart kurzes Intensiv-Programm wirksam ist. Trotz der scheinbaren Einfachheit des Grundprinzips, sich den angstbesetzten Situationen und Wahrnehmungen auszusetzen, erfordert eine erfolgreiche Behandlung ein beträchtliches Maß an fachlicher Kompetenz und Erfahrung. Ein nicht fachgerechter Behandlungsversuch (z.B. Selbstversuch) kann zur Verstärkung der Angst- und Panikstörung führen! Auch ein Abbrechen der Reizkonfrontation durch den Patienten kann die Angst- und Panikstörung verstärken, weshalb eine solche Behandlung unbedingt in die Hände eines Psychotherapeuten gehört und nicht von Familienangehörigen oder Selbsthilfegruppen geleistet werden kann. Veränderung und Erfolg werden bei Angst- und Panikstörungen vor allem durch die therapeutisch geführte, überwältigende neue Lern-Erfahrung bewirkt.

Ein Beispiel zeigt das Vorgehen bei der Block-Therapie eines Agoraphobikers mit drei Tagen Übung (Reizkonfrontation).

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Natürlich kann auf diese Weise und mit vielen anderen Zielorten ebenso eine Klienten-Gruppe ihre Ängste rasch, dauerhaft und in Anbetracht der Kosten eines unzweckmäßigen mehrmonatigen Klinikaufenthaltes oder vielstündiger Gespräche zum Discountpreis löschen. Aber es muss ja nicht immer New York sein.

Fast alle ABARIS-Klienten werden durch die intensive kognitive Vorbereitung befähigt, ihre Probleme mit geringem Aufwand selbst zu lösen.

Ob diese Ärzte "nach einer fast 20jährigen Behandlung", die wohl eher als "Misshandlung" imponiert, durch das unnötige Leiden des Patienten wenigstens ihren Porsche oder ihr Bauherrenmodell abzuzahlen vermochten? Wir werden es nicht erfahren. Tatsache ist, dass bei Angst- und Panikstörungen heute niemand mehr als durchschnittlich 15 Stunden Psychotherapie benötigt, wenn er qualifiziert mit kognitiver Verhaltenstherapie behandelt wird.

Literatur

Côté, G.; Barlow, D. H. (1993). Effective psychological treatment of panic disorder. In T. R. Giles (Hrsg.), Handbook of effective psychotherapy. New York: Plenum Press, 151-169.

Grawe, K.; Donati, R.; Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel - von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Luchmann, D. G. (1994a). Heilkunst ohne Gebetbuch: Empirische Psychologische Therapie. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 26, 231-241.

Marks, I. (1994). Behavior therapy as an aid to self-care. Current Directions in Psychological Science, 3, 19-22.

Schulte, D. (1992). Reizkonfrontation: Standardtherapie nur für Standardpatienten? Verhaltenstherapie, 2, 335-338.

Unland, H.; Wittchen, H.-U. (1994). Psychotherapie bei Panikstörungen und Agoraphobie: Sind kognitiv-behaviorale Verfahren wirklich überlegen? Report Psychologie, 19.2, 18-31.