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Verteilungsgerechtigkeit
bei der Leistungsvergütung innerhalb der Kassenärztlichen
Vereinigungen (II)
Grundsatzentscheidungen
des Bundessozialgerichtes zur Vergütung der Psychotherapeuten
Dokumente zum  Beitrag von
Dr. jur. Michael Kleine-Cosack
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Freiburg
Wortlaut des BSG-Urteils vom 25.08.1999 (B 6
KA 14/98 R)
BUNDESSOZIALGERICHT
Im Namen des Volkes
Urteil
in dem Rechtsstreit
Az: B 6 KA 14/98 R
Verkündet am
25. August 1999
Kläger und Revisionskläger,
Rechtsanwälte Dr. Hartmut Hiddemann,
Götz Bahnemann und Dr. Michael Kleine-Cosack,
Günterstalstraße 31, 79102 Freiburg,
Prozeßbevollmächtigte:
gegen
Kassenärztliche Vereinigung Hessen, Georg-Voigt-Straße 15, 60325
Frankfurt,
Beklagte und Revisionsbeklagte,
beigeladen:
1. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen, Kölner Straße 8. 65760
Eschborn.
2. BKK Landesverband Hessen, Stresemannallee 20, 60596 Frankfurt,
3. IKK-Landesverband Hessen-Thüringen, Abraham-Lincoln-Straße
32, 65189 Wiesbaden.
4. Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Murhardstraße 18,
34119 Kassel, Prozeßbevollmächtigter: Assessor Karl-Gerd Henze,
beim Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Weißensteinstraße
70-72, 34131 Kassel,
5. Krankenkasse für den Gartenbau, Frankfurter Straße 126. 34121
Kassel,
6. Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Frankfurter Straße
84, 53721 Siegburg,
7. Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Frankfurter Str. 84. 53721
Siegburg.
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche
Verhandlung vom 25. August 1999 durch den Vorsitzenden Richter Dr.
Engelmann, die Richter Dr. Wenner und Kruschinsky sowie die
ehrenamtliche Richterin Dr. Bert und den ehrenamtlichen Richter
Dr. Bluttner für Recht erkannt:
Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Hessischen
Landessozialgerichts vom 10. Dezember 1997 und des Sozialgerichts
Frankfurt vom 19. Juni 1996 sowie die Honorarbescheide der
Beklagten für die Quartale l und II/1993 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 24. August 1995 aufgehoben, soweit sie
das Honorar des Klägers für Behandlung von Versicherten der Primärkassen
betreffen. In diesem Umfang wird die Beklagte zur Neubescheidung
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats verurteilt.
Im übrigen wird die Revision des Klägers zurückgewiesen.
Der Kläger hat 4/5, die Beklagte 1/5 der außergerichtlichen
Kosten der Gegenseite für alle Rechtszüge zu erstatten. Im übrigen
sind Kosten nicht zu erstatten.
Gründe
Streitig ist die Höhe der Vergütung für psychotherapeutische
Leistungen.
Der als Arzt für Psychiatrie mit den Zusatzbezeichnungen
"Psychotherapie" und "Psychoanalyse" zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich
gegen die Honorarbescheide der beklagten Kassenärztlichen
Vereinigung (KÄV) für die Quartale l und II/1993.
In den Jahren 1991 und 1992 wurden in Hessen aufgrund
vertraglicher Vereinbarungen die psychotherapeutischen Leistungen
sowohl im Primärkassen- als auch im Ersatzkassenbereich nach
festen Punktwerten vergütet. Für die Zeit ab 1. Januar 1993 änderte
die Beklagte am 20. März 1993 ihren Honorarverteilungsmaßstab
(HVM) für den Primärkassenbereich. Danach galten für
psychotherapeutische Leistungen keine festen Punktwerte mehr. Sie
wurden einer Honorargruppe zugeordnet, die nach Angaben der
Beklagten rund 80 % aller Leistungen erfaßte, und unterlagen
damit den Punktwertschwankungen, die sich in dieser Honorargruppe
ergaben. Für den Ersatzkassenbereich wurden vergleichbare
Regelungen getroffen.
Der Kläger erbrachte in den Quartalen l und II/1993 ausschließlich
psychotherapeutische Leistungen der Nrn 865, 875, 877 und 878 des
Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen
(EBM-Ä). Die Beklagte setzte das Honorar des Klägers bei den
Primärkassen nach Punktwerten von je 9,0 Pf und bei den
Ersatzkassen von 9,25 Pf sowie 10,85 Pf fest. Mit Bescheid vom 28.
Juni 1994 - nach Erlaß des HVM-Ersatzkassen ersetzt durch den
Bescheid vom 24. August 1995 - wies die Beklagte die Widersprüche
des Klägers gegen die Honorarbescheide für die Quartale l und
II/1993 zurück. Die ab 1.Januar 1993 geltenden Vorschriften des
Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) gestatteten die Vereinbarung von
Sonderentgelten für psychotherapeutische Leistungen außerhalb
des Budgets nicht mehr. Die Einstufung der psychotherapeutischen
Leistungen in die Honorargruppe, die 80 % der ärztlichen
Leistungen erfasse, sei rechtmäßig und verstoße nicht gegen das
Differenzierungsgebot. Zwar sei richtig, daß ein Psychotherapeut
aufgrund der Zeitvorgaben in der Gebührenordnung seine Leistungen
nicht beliebig vermehren und auch kaum Rationalisierungsreserven
ausschöpfen könne. Indessen sei bei diesen Leistungen der
erforderliche Kostenaufwand im Gegensatz zu allen anderen ärztlichen
Leistungen nur sehr gering. Hierdurch würden die genannten
Nachteile kompensiert. Selbst wenn aber für die
psychotherapeutischen Leistungen eine eigene Honorargruppe
gebildet worden wäre, wäre das für den Kläger nicht von
Vorteil gewesen. Durch den mit der Zunahme der Behandler enorm
gestiegenen Leistungsbedarf für psychotherapeutische Leistungen wäre
ein "getopfter" Punktwert geringer gewesen als der
allgemeine Punktwert. Aufgrund der Zuordnung der
psychotherapeutischen Leistungen zu den allgemeinen Leistungen würden
vielmehr die überproportionalen Zuwächse in der Psychotherapie
gestützt.
Im hiergegen vom Kläger angestrengten Klageverfahren hat er
geltend gemacht, das Absinken des Honorars gegenüber 1992 sei für
ihn existenzbedrohend. Die psychotherapeutischen Leistungen würden
nicht mehr angemessen vergütet. Die Beklagte hätte dies durch Maßnahmen
der Honorarverteilung verhindern können.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen. Gegen die rückwirkende
Inkraftsetzung des HVM im Ersatzkassenbereich für die Quartale l
bis III/1993 bestünden keine Bedenken, da es insoweit zu keinen -
neuen oder weiteren - Benachteiligungen des Klägers gekommen sei.
Es sei damit lediglich die auf der vertraglichen Abmachung
bestehende Verteilung nachvollzogen worden. Die Bekanntmachung der
Änderung des HVM im Mai 1993 für den Primärkassenbereich stelle
keine unzulässige Rückwirkung dar, da nicht in einen
abgeschlossenen Sachverhalt eingegriffen worden sei. Die Beklagte
sei schließlich nicht verpflichtet gewesen, für
psychotherapeutische Leistungen eine eigene Honorargruppe zu
bilden oder einen festen Punktwert zu garantieren. Diese Frage
falle in die Entscheidungsprärogative der Beklagten, in die die
Gerichte nicht eingreifen dürften. Aus dem Grundsatz der
Angemessenheit der Vergütung folge nicht, daß eine
Einzelleistung in bestimmter Weise zu vergüten sei. Ein
subjektives Recht auf angemessene Vergütung könne nur
ausnahmsweise gegeben sein, wenn nämlich eine zu niedrige Vergütung
ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem
als Ganzes oder als deren Folge auch die berufliche Existenz der
an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen
Leistungserbringer gefährde. Bereits aus den weiteren Zulassungen
von Psychotherapeuten sei zu folgern, daß eine generelle
Gefahrdung der vertragsärztlichen Versorgung nicht gegeben sei.
Auch aus den vom Kläger vorgelegten Gutachten und Stellungnahmen
könne nicht geschlossen werden, daß das Führen einer
psychotherapeutischen Praxis heute nicht mehr möglich sei. Zwar
sei zuzugestehen, daß Psychotherapeuten nur ein Einkommen
verbleibe, das im unteren Bereich oder sogar unterhalb der Ärzteeinkommen
liege. Es gebe aber keine Rechtsnorm, die zu einer Anhebung der
Vergütung verpflichte. Insofern trage der Kläger das Risiko
eines freiberuflich Tätigen, der keine Garantie für eine feste
Vergütung beanspruchen könne (Urteil vom 19. Juni 1996).
Durch Urteil vom 10. Dezember 1997 hat das Landessozialgericht
(LSG) die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Zur Begründung
hat das LSG sich gemäß § 153 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)
auf die Entscheidungsgründe des SG gestützt und zusätzlich
ausgeführt, hinsichtlich der Frage der existenzbedrohenden
Entwicklung sei nicht auf die Verhaltnisse des Einzelfalles
abzustellen. Des weiteren müßten bei dieser Prüfung zusätzliche,
nicht aus der gesetzlichen Krankenversicherung fließende
Einnahmen berücksichtigt werden. Der Kläger könne auch nicht
eine rückwirkende Erhöhung der Leistungsbewertungen des EBM-Ä
verlangen. Der Bewertungsausschuß habe zudem zwischenzeitlich die
punktzahlmäßige Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen
angehoben.
Mit seiner vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger eine
Verletzung des § 72 Abs2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)
sowie der Art 12 Abs 1 und 3 Abs 1 Grundgesetz (GG). Aus § 72 Abs
2 SGB V sei ebenso wie mittelbar aus § 85 Abs 2 SGB V iVm Art 12
Abs 1 GG abzuleiten, daß jeder Vertragsarzt ein subjektives Recht
auf angemessene Honorierung seiner Leistungen habe. § 72 Abs 2
SGB V verpflichte die Partner der Gesamtvertrage, den
Bewertungsausschuß und schließlich auch die KÄVen, dafür zu
sorgen, daß die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet würden,
und führe zu einem einklagbaren Anspruch des einzelnen Arztes
gegen die genannten Körperschaften und Institutionen, diesen
gesetzlichen Auftrag zu erfüllen. Psychotherapeutische Leistungen
seien in den streitigen Quartalen nicht mehr angemessen vergütet
worden. Dies ergebe sich aus den dem SG und LSG vorgelegten
Gutachten und Stellungnahmen. Insbesondere zeige sich dies, wenn
man das Honorar für psychotherapeutische Leistungen in den
streitigen Quartalen mit den stark gesunkenen Punktwerten und
einem unstreitigen Kostensatz von 42,6 % errechne. Auch das
Gesamteinkommen der Psychotherapeuten im Vergleich zu allen
anderen Arztgruppen belege, daß psychotherapeutische Leistungen
nicht mehr angemessen vergütet worden seien. Unter dem
Gesichtspunkt der sog Anfangs- und Erprobungsregelung sei der HVM
der Beklagten nicht zu rechtfertigen, denn die schlechte
Einkommenssituation der Psychotherapeuten aufgrund der
Zeitgebundenheit ihrer Leistungen hätte sich bereits nach der
EBM-Reform im Jahre 1987 hinreichend deutlich gezeigt. Dies habe
dazu geführt, daß die Beklagte und auch andere KÄVen bereits
zwischen 1990 und 1992 durch Sondervereinbarungen für
Psychotherapeuten, in denen eine Einzelleistungsvergütung zu
festen Punktwerten festgelegt worden sei, deren Einkommenslage
gestützt hätten. Aufgrund dieser Erfahrungen sei mit den
HVM-Regelungen ab dem Quartal I/1993 zu erwarten gewesen, daß
sich die Honorarsituation der Psychotherapeuten weiter
verschlechtern würde.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 10. Dezember
1997 sowie des Sozialgerichts Frankfurt vom 19. Juni 1996 und
die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale l und
II/1993 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 28. Juni
1994 und 24. August 1995 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, über seine Honorarforderungen für die Quartale l
und II/1993 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts
neu zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie schließt sich dem angefochtenen Urteil an und führt ergänzend
aus, ein Verstoß gegen den in § 72 Abs 2 SGB V niedergelegten
Grundsatz der angemessenen Vergütung sei nicht gegeben. Nach der
Rechtsprechung des BSG handele es sich hierbei um ein rein
objektiv rechtliches Gebot, welches nur bei Hinzutreten besonderer
Umstände dem betroffenen Arzt ein subjektives Recht verleihe.
Derartige Umstände lägen hier nicht vor. Entgegen den Ausführungen
des Klägers sei eine Gefährdung des Versorgungssystems auch bei
psychotherapeutischen Leistungen nicht festzustellen. In der
Vergangenheit habe die Zahl niedergelassener Ärzte oder
Psychologen, die psychotherapeutische Leistungen erbrächten,
zugenommen. Im übrigen hätte die Bildung eines eigenen
Honorartopfes an dem Verfall des Punktwertes ab dem 1. Januar 1993
nichts geändert bzw diesen noch verschärft. Der Punktwert sei ab
dem 1. Januar 1993 um etwa 10 % gefallen. Demgegenüber seien
jedoch gleichzeitig die psychotherapeutischen Leistungen um 30 bis
50 % angestiegen. Wegen der Deckelung der Gesamtvergütungen gemäß
§ 85 Abs 3a SGB V und der Zunahme der Behandler wäre der
Punktwert auch bei einem gesonderten Honorartopf abgefallen. Auch
der Umstand, daß die Erbringer psychotherapeutischer Leistungen
im unteren Bereich der vertragsärztlichen Einkommen lägen,
rechtfertige keine besondere Behandlung hinsichtlich der Vergütung
der Leistungen. Das Führen einer psychotherapeutischen Praxis sei
nach wie vor möglich. Dies bewiesen weitere Zulassungen von
niedergelassenen Psychotherapeuten. Zudem sei abschließend auf
Art 11 Abs 2 des Psychotherapeutengesetzes zu verweisen, nach dem
die Vergütung für psychotherapeutische Leistungen dann noch
angemessen sei, wenn sie nicht mehr als 10 % unter dem Punktwert für
die allgemeinen Beratungsleistungen liege. Das sei in ihrem - der
Beklagten - Bereich der Fall gewesen.
Die Beigeladenen stellen keine Anträge.
Die Revision des Klägers hat Erfolg, soweit die angefochtenen
Honorarbescheide die Honorarfestsetzung für die Behandlung von
Versicherten der Primärkassen betreffen. Die Revision ist
hingegen zurückzuweisen, soweit das Honorar des Klägers für die
Behandlung von Versicherten der Ersatzkassen festgesetzt worden
ist.
Die Rechtmäßigkeit der den Gegenstand des Rechtsstreits
bildenden Honorarbescheide für die Quartale l und II/1993 ist je
nach Primär- und Ersatzkassenbereich getrennt zu prüfen. Denn
die Bescheide enthalten jeweils eigenständige Regelungen iS des
§ 31 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), soweit sie das
Honorar des Klägers für den Primär- und für den
Ersatzkassenbereich festsetzen. Sie weisen jeweils getrennt für
beide Kassenbereiche die Fallzahlen, die abgerechneten Leistungen,
die erzielten BMÄ- bzw E-GO-Punkte sowie die maßgeblichen
Verteilungspunktwerte aus und unterscheiden sich auch hinsichtlich
der normativen Vorgaben der Honorarverteilung.
Für beide Kassenbereiche hingegen übereinstimmend liegt den
angefochtenen Bescheiden die punktzahlmäßige Bewertung der
psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä (=
Abschnitt G IV BMÄ bzw E-GO) in der 1993 geltenden Fassung
zugrunde. Betroffen sind die Leistungen nach den Nrn 865 EBM-Ä
(tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bis zu 25 Sitzungen
- Kurzzeittherapie, je Sitzung - Dauer mindestens 50 Minuten), 875
EBM-Ä (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als
Einzelbehandlung, je Sitzung - Dauer mindestens 50 Minuten), 877
EBM-Ä (analytische Psychotherapie als Einzelbehandlung, je
Sitzung - Dauer mindestens 50 Minuten) sowie 878 EBM-Ä
(analytische Psychotherapie als Gruppenbehandlung - sechs bis neun
Teilnehmer- je Teilnehmer und Sitzung -Dauer mindestens 100
Minuten, höchstens zwei Sitzungen pro Tag). Diese Leistungen
waren in den streitbefangenen Quartalen mit 900 Punkten (Nr865
EBM-Ä), 1.000 Punkten (Nrn 875, 877 EBM-Ä) bzw 350 Punkten
(Nr878 EBM-Ä) bewertet. Nach den Maßstäben, die von der
Rechtsprechung für die Prüfung der Rechtmäßigkeit der
punktzahlmäßigen Bewertung einzelner ärztlicher Leistungen in
den Bewertungsmaßstäben entwickelt worden sind, ist dies nicht
zu beanstanden. Das hat der Senat im einzelnen im Urteil vom 20.
Januar 1999 - B 6 KA 46/97 R -(BSGE 83, 205, 209-211 = SozR 3-2500
§85 Nr29 S 215-218) dargelegt. Hiergegen wendet sich die Revision
nicht, so daß weitergehende Ausführungen nicht veranlaßt sind.
Soweit der Kläger die Rechtswidrigkeit der den angefochtenen
Honorarbescheiden zugrundeliegenden Honorarverteilung geltend
macht, ist zwischen den einzelnen Kassenbereichen zu
differenzieren.
Die Beklagte hat die Honorarverteilung im Primärkassenbereich ab
dem 1. Januar 1993 auf der Grundlage der Regelungen in Lz 701 und
Lz 702 ihres HVM vorgenommen. Nach Lz 701 wurden im einzelnen
bezeichnete Leistungen aus den Gesamtvergütungen vorweg vergütet.
Lz 702 bestimmte, daß der danach verbleibende Betrag unter Berücksichtigung
der Bestimmungen der Anlage zu Lz 702 ua für die Vergütung der
geprüften Honoraranforderungen der zugelassenen Kassenärzte zur
Verfügung steht. In der Anlage zur Lz 702 waren sieben
Honorargruppen gebildet, denen nach dem Abrechnungsergebnis des
Quartals IV/1992 Honorarbetrage zugeteilt wurden.
Psychotherapeutische Leistungen waren der Honorargruppe 6 (alle übrigen
Leistungen) zugeordnet, die ca 80 % aller Leistungen erfaßte. Für
diese Leistungen ergaben sich in den Quartalen l und II/1993
Punktwerte von jeweils 9,0 Pf. In der Folgezeit stiegen sie nicht
über diesen Wert, sondern bewegten sich ab dem Quartal I/1994
noch darunter.
Die Honorarverteilung im Primärkassenbereich in den Quartalen I
und II/1993 ist rechtswidrig, soweit die Vergütung der vom Kläger
erbrachten zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen nach
Abschnitt G IV BMÄ betroffen ist.
Rechtsgrundlage der Honorarverteilung durch die KÄV ist § 85 Abs
4 SGB V in der im maßgeblichen Zeitraum geltenden Fassung des GSG
vom 21. Dezember 1992 (BGBI l 2266). Danach sind bei der Vergütung
Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen
(Abs 4 Satz 3 aaO). Bei der Anwendung der Honorarverteilung gemäß
§ 85 Abs 4 SGB V ist das aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG
herzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu
beachten. Es kann verletzt sein, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen
Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten
bzw Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem
Gewicht bestehen, daß eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt
ist. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG enthält jedoch
nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern ebenso
das Gebot, wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln (stRspr,
vgl zB BVerfGE 98, 365, 385). Zu einer Differenzierung bei
ungleichen Sachverhalten ist der Gesetzgeber allerdings nur
verpflichtet, wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß ist, daß
sie bei einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten
Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt bleiben darf (BVerfGE
aaO; vgl auch Senatsurteile vom 21. Oktober 1998, ua B 6 KA 71/97
R - BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 207).
Der Senat hat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205
ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 ) Grundsätze zur Anwendung des § 85
Abs 4 SGB V bei der Überprüfung von HVMen entwickelt, die die
Honorierung der zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen
nach Abschnitt G IV EBM-Ä betreffen, soweit diese von überwiegend
bzw ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten erbracht
werden. Danach kann das dem Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit innewohnende Differenzierungsgebot
verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlichen Leistungen
nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs
der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des
Punktwertes und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden
Benachteiligung einer Arztgruppe führt, die wegen der strikten
Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen die
Leistungsmenge - im Unterschied zu anderen Arztgruppen - nicht
ausweiten kann. Der Senat hat weiter ausgeführt, daß eine
Handlungs- und Korrekturpflicht der KÄV auf jeden Fall dann
besteht, wenn der vertragsärztliche Umsatz voll ausgelasteter
psychotherapeutisch tätiger Ärzte, soweit sie überwiegend oder
ausschließlich zeitabhängige und seitens der Krankenkasse
genehmigungsbedürftige Leistungen erbringen, erheblich sogar
hinter dem durchschnittlichen Praxisüberschuß (Umsatz aus
vertragsärztlicher Tätigkeit abzüglich Kosten) vergleichbarer
Arztgruppen zurückbleibt (BSGE 83, 205, 213 = SozR 3-2500 § 85
Nr 29 S 220).
Hierüber hinaus ist die KÄV kraft ihres Sicherstellungsauftrags
(auch) im Rahmen der Honorarverteilung gehalten, einer
signifikanten Benachteiligung der ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Ärzte entgegenzuwirken. Im
vorliegenden Fall kann die KÄV dieser Verpflichtung im hier maßgeblichen
Zeitraum nur dadurch Rechnung tragen, daß sie den Punktwert für
psychotherapeutische Leistungen auf 10,0 Pf stützt. Diese
Verpflichtung obliegt ihr unter den noch darzustellenden weiteren
Voraussetzungen, solange und soweit der Anteil der Gesamtvergütungen,
der für die Honorierung der Leistungen der betroffenen
Psychotherapeuten zur Verfügung steht, durch den HVM der
einzelnen KÄV bestimmt wird und das Ausgabevolumen nicht
unmittelbar durch das Gesetz selbst festgelegt ist (vgl dazu BSGE
83, 205, 213, 214 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 220, 221).
Zur Konkretisierung der in der Entscheidung vom 20. Januar 1999
(BSGE 83, 205 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 29) dargestellten Grundsätze
hat der Senat im Hinblick auf die Rechtmäßigkeit der punktzahlmäßigen
Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen im EBM-Ä ausgeführt,
daß bei Festlegung der Bewertungszahlen ein kalkulatorischer
Punktwert von 10,0 Pf zugrunde gelegt worden ist. Dieser Punktwert
hat bei Leistungsbewertungen von 900 bzw 1.000 Punkten für die im
Rahmen der Psychotherapie maßgeblichen Nrn 865, 875, 877 EBM-Ä
in den Jahren 1993/1994 im Primärkassenbereich zu
Stundenhonoraren von ca 100,-DM geführt. Nach der EBM-Ä-Reform
1996 bewirkt er Stundenhonorare von 145,-- DM. Dieser Betrag ist
im Rahmen der Neugestaltung des EBM-Ä 1996 von den Verbänden der
Psychotherapeuten nicht für unangemessen niedrig gehalten worden.
Er hat im Sinne der Grundsätze des Senatsurteils vom 20. Januar
1999 zur Folge, daß für die Psychotherapeuten die Chance, aus
einer mit vollem persönlichem Einsatz ausgeübten vertragsärztlichen
Tätigkeit Einkommen zu erzielen, nicht signifikant hinter
derjenigen anderer Arztgruppen zurückbleibt. Derzeit ist ein
Punktwert von 10,0 Pf für die zeitabhängigen Leistungen aber
grundsätzlich auch erforderlich, um eine nicht zu rechtfertigende
Ungleichbehandlung derjenigen Ärzte, die überwiegend oder
ausschließlich zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen
erbringen, im Verhältnis zu den Angehörigen anderer Arztgruppen
im Rahmen der Honorarverteilung auszuschließen.
Zugrunde zu legen ist einer generellen Vergleichsbetrachtung der
aus einer psychotherapeutischen vertragsärztlichen Tätigkeit zu
erreichende Überschuß pro Jahr, wobei im Hinblick auf die
Anpassung der Bewertung psychotherapeutischer Leistungen im EBM-Ä
1996 auf den Zeitraum ab 1996 abgestellt wird. Ein
psychotherapeutisch tätiger Arzt bzw ein im Delegationsverfahren
tätiger Psychologe kann bei optimaler Praxisauslastung und vollem
persönlichem Arbeitseinsatz aus der Erbringung der zeitabhängigen
Leistungen nach den Nrn 871, 872, 877 und 881 EBM-Ä 1996 bei
einem Punktwert von 10,0 Pf einen Überschuß von ca 134.000,- DM
pro Jahr aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit bzw der Tätigkeit
im Delegationsverfahren erreichen. Dabei wird zugrunde gelegt, daß
für eine psychotherapeutische Behandlung von mindestens 50-minütiger
Dauer ein Honorar von durchschnittlich 145,- DM erzielt wird. Das
ergibt einen Honorarumsatz pro Woche von 5.220,- DM, wenn
unterstellt wird, daß die Belastungsgrenze für einen vollzeitig
tätigen Psychotherapeuten bei 36 zeitabhängig zu erbringenden
psychotherapeutischen Leistungen von mindestens 50-minütiger
Dauer erreicht ist. In diesem Zusammenhang bedarf es keiner
Entscheidung darüber, ob diese Belastungsgrenze eher mit 35
Stunden, wie der Senat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999
unterstellt hat (BSGE 83, 205, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S
220), oder etwas höher zu veranschlagen ist, wie das vom Kläger
und von Seiten einzelner KÄVen mit Hinweis auf die zeitliche
Belastung anderer Vertragsärzte für möglich gehalten wird. In
jedem Fall muß berücksichtigt werden, daß mit 35, 36 bzw 38
Stunden reiner Behandlungszeit pro Woche nicht die Arbeitszeit des
einzelnen Psychotherapeuten im Rahmen seiner vertragsärztlichen
Praxis beschrieben wird, sondern daß diese im Hinblick auf die
notwendigen begleitenden Tätigkeiten wie das Abfassen von
Berichten, das Erstellen von Anträgen und die Durchführung
probatorischer Sitzungen erheblich darüber liegt, wie das im übrigen
bei anderen Arztgruppen auch der Fall sein dürfte.
Im Rahmen der hier anzustellenden fiktiven Berechnung des aus
ausschließlich psychotherapeutischer Tätigkeit erzielbaren
Praxisumsatzes ist bei der gebotenen typisierenden Betrachtung
davon auszugehen, daß der einzelne Arzt den soeben beschriebenen
Wochenumsatz in 43 Wochen des Jahres erreichen kann. Dabei ist dem
Umstand Rechnung zu tragen, daß in einzelnen Wochen des Jahres
wegen gesetzlicher Feiertage die als jedenfalls zumutbar
angesehenen 36 therapeutischen Sitzungen nicht durchgeführt
werden können und daß in angemessenem Umfang die Ausübung der
Praxis infolge von Urlaub und Fortbildungsmaßnahmen ruhen wird.
Im Hinblick auf die enge persönliche Bindung zwischen dem Arzt
und seinen Patienten insbesondere im Rahmen von Langzeittherapien
besteht in diesen Zeiträumen typischerweise die Möglichkeit der
Fortführung der Praxis durch einen Vertreter nicht.
Unter Einsatz der vollen möglichen Arbeitszeit ist mithin ein
Jahresumsatz von 224.460,- DM aus vertragsärztlicher Tätigkeit
fiktiv erzielbar, zu dem in der Regel zusätzliche Einkünfte in
nennenswertem Umfang nicht mehr hinzutreten können. Von dem so
erreichbaren Umsatz ist der durchschnittliche Kostenaufwand
psychotherapeutischer Praxen in Abzug zu bringen. Der Senat hat in
seinem Urteil vom 20. Januar 1999 dargelegt, daß es sachgerecht
ist, sich für die Ermittlung des Kostenaufwands an den in Teil B
Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä festgesetzten
bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätzen des Jahres 1994, die
der Berechnung der KÄV-bezogenen Fallpunktzahlen für das
Praxisbudget dienen, zu orientieren, soweit - wie das für die
psychotherapeutisch tätigen Ärzte der Fall ist - keine
empirischen Daten über die durchschnittlichen Betriebskosten
solcher Praxen vorliegen (BSGE 83, 205, 215 = SozR 3-2500 § 85
Nr29 S 221/222). Der Praxiskostensatz für ausschließlich
psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte sowie Ärzte für
psychotherapeutische Medizin beträgt 40,2 % des Umsatzes aus
vertragsärztlicher Tätigkeit (Beschluß des
Bewertungsausschusses vom 9. Dezember 1998, Deutsches Ärzteblatt
1999, C-49). Wird der auf diese Weise berechnete durchschnittliche
Praxiskostenanteil von 90.233,- DM von dem soeben ermittelten
Umsatz abgezogen, ergibt sich ein fiktiver Jahresertrag von
134.227,- DM. Dieser Erlös aus der vertragsärztlichen
psychotherapeutischen Tätigkeit bzw der psychotherapeutischen Tätigkeit
im Delegationsverfahren entspricht ungefähr dem
durchschnittlichen Ertrag aus der vertragsärztlichen Tätigkeit
pro Allgemeinarzt im Jahre 1996. Die Ärzte für Allgemeinmedizin
bzw praktischen Ärzte erzielten in diesem Jahr einen
Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit von
durchschnittlich 320.700,- DM (Grunddaten zur vertragsärztlichen
Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, hrsg von der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung, 1998, D 6). Der für dieses Jahr empirisch
ermittelte Anteil der Praxiskosten an dem Honorarumsatz aus
vertragsärztlicher Tätigkeit belief sich auf 57,9 % (Grunddaten,
aaO). Daraus errechnet sich ein Honorarüberschuß von
durchschnittlich 135.014,- DM. Wenn zum Vergleich die Arztgruppe
der Nervenärzte herangezogen wird, ergibt sich ein etwas
abweichendes Ergebnis. Einem durchschnittlichen Honorarumsatz im
Jahre 1996 von 333.800,- DM stehen durchschnittliche Praxiskosten
von 55,3 % (Grunddaten, aaO) gegenüber, was zu einem
durchschnittlichen Praxisüberschuß von 149.208,- DM führt.
Diese Daten dienen der Verdeutlichung, welchen Umsatz in DM ein
ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsarzt bei
voller Auslastung erreichen muß, um einen Praxisüberschuß aus
vertragsärztlicher Tätigkeit in der Größenordnung zu erlangen,
die der Durchschnitt der Ärzte vergleichbarer Arztgruppen
erzielt.
Den hier angestellten Vergleichsberechnungen liegen Annahmen
zugrunde, die eher zu Lasten als zugunsten der ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Ärzte gehen. Das gilt in erster
Linie dafür, daß nicht der durchschnittliche vertragsärztliche
Honorarumsatz aus psychotherapeutischer Tätigkeit - berechnet auf
der Grundlage eines Punktwerts von 10,0 Pf- mit dem
durchschnittlichen Honorarumsatz anderer Gruppen von Vertragsärzten
verglichen worden ist. Gegenübergestellt wird vielmehr der Umsatz
eines optimal ausgelasteten und mit vollem persönlichen Einsatz
arbeitenden Psychotherapeuten mit dem durchschnittlichen Umsatz
bestimmter anderer Arztgruppen. Diese Auswahl der
Vergleichsparameter ist einerseits notwendig, um dem Umstand
Rechnung zu tragen, daß zahlreiche psychotherapeutische Praxen
zumindest in der Vergangenheit nicht mit dem vollen zeitlichen
Einsatz des Praxisinhabers geführt worden sind, enthält
andererseits aber damit notwendigerweise auch benachteiligende
Elemente für die Psychotherapeuten. Weiterhin ist zu berücksichtigen,
daß bei allen Arztgruppen der Umsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit
nicht mit dem gesamten Praxisumsatz identisch ist, weil zu diesem
insbesondere auch die Einnahmen aus der Behandlung von
Privatpatienten zählen. Diese beliefen sich im Durchschnitt der
Jahre 1994 bis 1996 bei den Ärzten für Allgemeinmedizin und
praktischen Ärzten auf knapp 50.000,- DM im Jahr und bei den
Nervenärzten auf 65.000,- DM im Jahr (vgl Grunddaten, aaO, D 6,
Spalten 1 und 7). Zwar haben auch die ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Ärzte sowie die im
Delegationsverfahren tätigen nichtärztlichen Psychotherapeuten
Einnahmen aus der Behandlung von Privatpatienten. Die oben
angestellte fiktive Umsatzberechnung für die Psychotherapeuten
beruht aber auf der Annahme, daß in 43 Wochen im Jahr
durchschnittlich 36 einstündige zeitgebundene
psychotherapeutische Leistungen gegenüber Versicherten der
Krankenkassen erbracht werden, so daß rein zeitlich die
Behandlung von Privatpatienten nur möglich ist, wenn der einzelne
Psychotherapeut den Umfang seiner Tätigkeit noch darüber hinaus
ausweiten kann. Dies verdeutlicht, daß nur bei einer in
mehrfacher Hinsicht optimierten Vergleichsberechnung ein Punktwert
von 10,0 Pf für die zeitabhängigen psychotherapeutischen
Leistungen nach den Nrn 871 ff EBM-Ä 1996 dem psychotherapeutisch
tätigen Vertragsarzt überhaupt die Chance eröffnet, einen
Praxisüberschuß aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu erzielen,
wie ihn die Praxen anderer vergleichbarer Arztgruppen
durchschnittlich erreicht haben bzw erreichen.
Diese Aussage ist nicht dahingehend zu verstehen, daß unabhängig
von der Umsatz- und Ertragsentwicklung im gesamten vertragsärztlichen
Bereich den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch
tätigen Vertragsärzten auf Dauer ein Punktwert in Höhe von 10,0
Pf für die zeitabhängigen Leistungen zu garantieren wäre.
Soweit die Entwicklung der Honorierung ärztlicher Leistungen in
der Zukunft - sei es als Folge des Zugangs weiterer
Leistungserbringer, sei es als Folge eines Anstiegs der Menge der
erbrachten Leistungen, sei es schließlich als Folge einer
strikten Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütungen für alle
vertragsärztlichen Leistungen - zu einem generellen Rückgang der
Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit führen sollte,
kann sich die Rechtslage anders darstellen. Das
Gleichbehandlungsgebot gebietet nicht die Aufrechterhaltung eines
Vergütungsniveaus für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte,
das möglicherweise höher liegt als das anderer Arztgruppen. Es
stellt keine Handhabe dafür dar, überwiegend oder ausschließlich
psychotherapeutisch tätige Ärzte von dem Risiko eines sinkenden
Ertrags aus vertragsärztlicher Tätigkeit völlig freizustellen,
der sich als Folge eines Anstiegs der Menge der zu vergütenden
vertragsärztlichen Leistungen in Verbindung mit einem dahinter
zurückbleibenden Anstieg der Gesamtvergütungen ergibt. Unter den
gegebenen Bedingungen einer deutlichen Diskrepanz zwischen den
durchschnittlichen Erlösen einerseits aus vertragsärztlicher Tätigkeit
insgesamt und andererseits aus der vertragsärztlichen Tätigkeit
der Psychotherapeuten besteht eine prinzipielle Verpflichtung der
KÄV zur Stützung der Punktwerte für die zeitabhängigen
psychotherapeutischen Leistungen für die ausschließlich oder überwiegend
psychotherapeutisch tätigen Ärzte auf 10,0 Pf unter dem
Gesichtspunkt der Gleichbehandlung gleichwertiger vertragsärztlicher
Tätigkeiten. Ein bestimmtes in DM-Beträgen auszudrückendes
Niveau der Honorierung bei - unterstellt - generell rückläufigen
Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit für die Zukunft ist
damit nicht garantiert. Das gilt auch für den Fall, daß die Umsätze
einzelner Arztgruppen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in einem
KÄV-Bereich signifikant hinter den hier zugrunde gelegten
bundesweiten Durchschnittswerten zurückbleiben. In einer
derartigen Situation reicht möglicherweise auch ein geringerer
Punktwert für die zeitabhängigen psychotherapeutischen
Leistungen aus, um eine ungerechtfertigte Benachteiligung der
Arztgruppe der Psychotherapeuten bei der Honorarverteilung
auszuschließen. Dafür, daß solche besonderen Umstände im
Bereich der. Beklagten vorliegen, bestehen jedoch keine
Anhaltspunkte.
In den Quartalen l und II/1993 sind die Leistungen des Klägers
nach den Nrn 865, 875, 877, 878 BMÄ in der 1993 geltenden Fassung
im Primärkassenbereich mit Punktwerten von deutlich unter 10,0
Pf, nämlich jeweils mit 9,0 Pf honoriert worden. Dadurch ist der
aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit abzuleitende
Anspruch des Klägers auf Gleichbehandlung mit anderen Arztgruppen
verletzt worden.
Im Gegensatz zu anderen Arztgruppen führt bei den
Psychotherapeuten, die überwiegend oder ausschließlich
Leistungen nach dem Abschnitt G IV BMÄ/E-GO erbringen, jeder Rückgang
der Punktwerte notwendig zu einem Umsatzrückgang in
entsprechender Größenordnung. Deshalb erweist sich für die
Psychotherapeuten nicht die Punktwertdifferenz im Verhältnis zu
anderen Leistungen als das unter Gleichbehandlungsaspekten
entscheidende Problem. Ausschlaggebend ist vielmehr die absolute Höhe
des Punktwertes für die fraglichen Leistungen. Ob die überwiegend
oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte gegenüber
anderen Arztgruppen benachteiligt sind, hängt somit gegenwärtig
weniger davon ab, wie sich der Punktwert für die zeitabhängigen
Leistungen nach Abschnitt G IV BMÄ/E-GO zum Punktwert für andere
Leistungen verhält, als vielmehr davon, welchen Honorarumsatz die
betroffenen Ärzte in Relation zu demjenigen der anderen
Arztgruppen überhaupt erreichen können.
Die Gruppe der Psychotherapeuten kann im wesentlichen lediglich
die in den Nm 871 -884 BMÄ/E-GO 1996 beschriebenen Leistungen der
tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, der analytischen
Psychotherapie und der Verhaltenstherapie - jeweils als Kurzzeit-
oder Langzeittherapie sowie als Einzel- oder Gruppenbehandlung -
abrechnen. Alle damit erfaßten Leistungen sind an strikte
Zeitvorgaben gebunden. Der im oben dargestellten Sinne optimal
ausgelastete psychotherapeutisch tätige Arzt kann auf einen
Punktwertrückgang weder durch eine Steigerung der generell oder
pro Behandlungsfall zu erbringenden Leistungen noch durch eine
vermehrte Abrechnung höher bewerteter Leistungen oder durch eine
Änderung seines Behandlungsspektrums im Rahmen seines
Fachgebietes reagieren. Die anderen Arztgruppen machen von diesen
Möglichkeiten - die hier nicht rechtlich zu bewerten sind - in
mehr oder weniger großem Umfang Gebrauch. Das ergibt sich schon
aus der Tatsache, daß der durchschnittliche Honorarumsatz aus
vertragsärztlicher Tätigkeit pro Arzt im Zeitraum von 1994 -
1996 in Relation zum Zeitraum 1993-1995 in den meisten Arztgruppen
trotz durchweg sinkender Punktwerte im wesentlichen konstant
geblieben oder sogar noch geringfügig angestiegen ist, und zwar
stärker als die Zahl der an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmenden Ärzte (vgl Grunddaten, aaO, D 6).
Der Senat hat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 die sich unter
dem Gebot der Gleichbehandlung ergebende Verpflichtung der KÄV
zur Stützung des Punktwertes für psychotherapeutische Leistungen
allerdings in zweifacher Hinsicht eingeschränkt (vgl BSGE 83,
205, 216 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 223). Zum einen gilt sie nur
für die strikt zeitabhängigen Leistungen der sog großen
Psychotherapie nach Abschnitt G IV EBM-Ä. Diese dürfen zudem
erst erbracht werden, wenn die Krankenkasse sie bezogen auf den
einzelnen Patienten genehmigt hat (vgl Abschnitt F II.I der
Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über
die Durchführung der Psychotherapie vom 23. Oktober 1998,
Deutsches Ärzteblatt 1998, C 3390). Insoweit unterscheiden sich
diese vertragsärztlichen bzw - ab dem 1.JANUAR 1999 -
vertragspsychotherapeutischen Leistungen signifikant von allen
anderen Leistungen. Die Kombination von Zeitgebundenheit und
Genehmigungsbedürftigkeit führt dazu, daß Vertragsärzte bzw
Vertragspsychotherapeuten insoweit weder den Leistungsumfang noch
die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkte
nachhaltig beeinflussen können. Wo beide Kriterien nicht
kumulativ erfüllt sind, etwa bei den probatorischen Sitzungen
nach Nr 860/861 EBM-Ä 1996, die der Patient ohne Genehmigung der
Krankenkasse nachfragen und der Therapeut aus eigener Initiative
erbringen kann, sind die Bedingungen der psychotherapeutischen Tätigkeit
nicht so grundlegend von der ärztlichen Tätigkeit in anderen
Disziplinen verschieden, daß die mit der Garantie eines
Punktwertes von (derzeit) 10,0 Pf verbundene Gleichstellung
erforderlich ist.
Zum anderen besteht die Stützungsnotwendigkeit nur gegenüber
solchen Ärzten, die überwiegend oder ausschließlich
psychotherapeutisch tätig sind. Andere Ärzte, beispielsweise Ärzte
für Psychiatrie oder Ärzte für Allgemeinmedizin, die die
Qualifikation zur Erbringung und Abrechnung psychotherapeutischer
Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä besitzen, können den Umfang
und die Ausrichtung ihrer Tätigkeit in anderer Weise steuern und
neben den Leistungen nach den Nrn 871 ff EBM-Ä andere
psychotherapeutische bzw. psychosomatische Gesprächs- bzw
Behandlungsleistungen erbringen, die entweder nicht zuvor
patientenbezogen bewilligt worden sein müssen oder nicht an
exakte Zeitvorgaben gebunden sind. Sie sind daher nicht im
gleichen Maße schutzbedürftig.
Zu den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen
Ärzten im aufgezeigten Sinne hat der Senat solche Ärzte gezählt,
die 90 vH ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach
Abschnitt G IV EBM-Ä erzielen. Dabei hat er sich ua an der
entsprechenden Festlegung im Beschluß des Bewertungsausschusses
vom 9. Dezember 1998 (Deutsches Ärzteblatt 1999, C-49) zu Teil B
Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä in der ab 1.Juli
1999 geltenden Fassung orientiert (BSGE 83, 205, 215 = SozR 3-2500
§ 85 Nr 29 S 222). An dieser Abgrenzung ist jedenfalls zur Zeit
trotz der damit im Einzelfall möglicherweise verbundenen Härten
festzuhalten. Die "überwiegend oder ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Ärzte" (vgl § 101 Abs 4 Satz 1
SGB V in der Fassung des Psychotherapeuten-Gesetzes) bilden
zusammen mit den Psychotherapeuten ab dem 1. Januar 1999 eine
eigene Arztgruppe. Die vergleichbare Arztgruppe war in Ziff 24e
der Bedarfsplanungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte
und Krankenkassen so beschrieben, daß dazu Ärzte (gleich welcher
Fachrichtung) zählen, die die Erklärung abgeben, ausschließlich
psychotherapeutisch tätig zu werden, und die dafür
erforderlichen Voraussetzungen erfüllen. Gegenwärtig besteht
eine Verpflichtung zur Stützung nur gegenüber solchen Vertragsärzten,
die 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach
Abschnitt G IV EBM-Ä decken, weil nur insoweit eine
gleichheitswidrige Benachteiligung manifest ist. Die KÄV ist
jedoch berechtigt, einen festen Punktwert generell für die
zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach den
Nrn 871 ff EBM-Ä vorzusehen, weil sich diese Leistungen deutlich
von anderen ärztlichen Leistungen unterscheiden. Ob diese
Berechtigung in Zukunft in eine entsprechende Verpflichtung
umschlagt, hängt ua davon ab, wie sich die Leistungserbringung im
Rahmen der großen Psychotherapie entwickelt. Wenn sich erweisen
sollte, daß die entsprechenden psychotherapeutischen Leistungen
in großem Umfang oder sogar überwiegend von solchen Ärzten
erbracht werden, die zwar nicht 90 % ihres Umsatzes mit Leistungen
aus Abschnitt G IV EBM-Ä erzielen, die zeitabhängigen und
genehmigungsbedürftigen Leistungen aber auch nicht nur nebenbei
und in quantitativer Hinsicht in ganz untergeordnetem Umfang
erbringen, kann es geboten sein, einen festen Punktwert für die
psychotherapeutischen Leistungen auch zugunsten dieser Ärzte zu
garantieren. Für das Bestehen einer entsprechenden Situation
liegen indessen derzeit keine Anhaltspunkte vor.
Soweit im Senatsurteil vom 20. Januar 1999 ergänzende
Feststellungen zur Auslastung der von den dortigen Klägern
betriebenen Praxis mit psychotherapeutischen Leistungen gefordert
worden sind, bedarf dies der Modifizierung. In dem damals
entschiedenen Fall stand nicht fest, in welchem Umfang beide in
einer Gemeinschaftspraxis tätigen Kläger sich auf die Erbringung
psychotherapeutischer Leistungen konzentriert hatten, und ob die
geltend gemachten Praxiskosten sich auf eine rein
psychotherapeutische Praxis bezogen oder evtl durch eine (auch)
neurologisch-psychiatrische Tätigkeit zumindest eines Mitglieds
der Gemeinschaftspraxis verursacht waren (BSGE 83, 205, 217 = SozR
3-2500 § 85 Nr 29 S 223). Aus den Ausführungen des Senats zum
Umfang der Feststellungsverpflichtung der Vorinstanz kann indessen
nicht abgeleitet werden, nur ein überwiegend bzw ausschließlich
psychotherapeutisch tätiger Arzt, dessen Praxis maximal
ausgelastet ist und in vollem Umfang betriebswirtschaftlich
optimal geführt wird, habe Anspruch auf eine Punktwertstützung für
seine zeitabhängigen Leistungen. Diese Gesichtspunkte. spielen
zwar eine entscheidende Rolle bei der Ermittlung des erzielbaren
Umsatzes sowie des sich daraus ergebenden Ertrages aus vertragsärztlicher
Tätigkeit. Sie sind damit im Rahmen der Prüfung einer
gleichheitswidrigen Benachteiligung der Psychotherapeuten durch
die Honorarverteilung generell von Bedeutung. Ergeben diese
Berechnungen, daß insoweit derzeit ein Punktwert von 10,0 Pf
erforderlich ist, ist der Anspruch des einzelnen Arztes auf
Honorierung seiner Leistungen mit diesem Punktwert jedoch nicht
davon abhängig, daß er konkret 36 50-minütige Einzelleistungen
pro Woche erbringt und "nur" 40,2 % Praxiskosten hat.
Der aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit abzuleitende
Anspruch auf diesen Punktwert steht auch dem Arzt zu, der seine
psychotherapeutische Praxis stärker beschränkt oder mangels
einer ausreichenden Zahl von Patienten beschränken muß, und der
- evtl aus diesem Grund - nicht das betriebswirtschaftlich
optimale Verhältnis von Umsatz und Kosten erreichen kann oder zB
aus eigener Entscheidung mehr Hilfskräfte beschäftigt, als für
eine rein psychotherapeutische Praxis unerläßlich sind. Die
praxisindividuellen Verhältnisse sind weder Maßstab für die
Ermittlung einer Stützungsverpflichtung der KÄV noch schließen
sie einen Stützungsanspruch aus, wenn ein solcher nach den oben
dargelegten generellen Maßstäben begründet ist. Soweit sich aus
dem Senatsurteil vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205, 217/218 = SozR
3-2500 § 85 Nr 29 S 223/224) etwas anderes ergibt, hält der
Senat daran nicht fest.
Die Klage gegen die Honorarbescheide der Beklagten, soweit sie den
Ersatzkassenbereich betreffen, haben die Vorinstanzen im Ergebnis
zu Recht abgewiesen, so daß die Revision in diesem Umfang zurückzuweisen
war. Grundlage der Honorarverteilung im Ersatzkassenbereich war
zunächst der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den
Verbänden der Ersatzkassen am 25. Februar 1993 zur
"Weiterentwicklung" der 1992 geltenden Honorarvertrage
geschlossene Vertrag, der den nach Art 33 § 7 GSG über den 31.
Dezember 1992 hinaus fortgeltenden Vertrag an die geänderte
Grundlage anpassen sollte. Als dessen Folge wurden für das
Quartal I/1993 alle Leistungen, für die früher Punktwerte
vereinbart worden waren - also auch die psychotherapeutischen
Leistungen -, in eine Quotierung einbezogen. Dieselben
Vertragspartner vereinbarten am 22. März 1994 für das gesamte
Jahr 1993 die Anwendung dieser Regelungen. Schließlich beschloß
die Beklagte am 17. Juni 1995 mit Wirkung vom 1. Januar 1993 die
"Grundsätze der Honorarverteilung Ersatzkassen", die
dem Primärkassenbereich vergleichbare Regelungen enthielten. Eine
Änderung der Punktwerte gegenüber den vorläufig auf
vertraglicher Grundlage quotierten Werten hatte das nicht zur
Folge. In den Quartalen I und II/1993 ergaben sich im
Ersatzkassenbereich allgemeine Punktwerte von 9,25 Pf und 10,85
Pf, die auch für die psychotherapeutischen Leistungen galten. In
der Folgezeit bewegten sich diese Werte nur einmal knapp unter und
ansonsten knapp bis deutlich über 10,0 Pf.
Nach dem oben Ausgeführten besteht auch im Ersatzkassenbereich
derzeit grundsätzlich ein Anspruch auf Honorierung dieser
Leistungen mit einem Punktwert von mindestens 10,0 Pf. Gleichwohl
ist die Honorarfestsetzung im Quartal I/1993 nicht rechtswidrig,
obwohl der Punktwert hier nur 9,25 Pf betragen hat. Soweit der vom
Senat für maßgeblich gehaltene Grenzwert von 10,0 Pf grundsätzlich
eingehalten und lediglich in einem einzelnen Quartal geringfügig
hinter diesem Grenzwert zurückgeblieben ist, ist die KÄV - schon
aus Gründen der Praktikabilität - nicht zur Korrektur der
Honorarverteilung verpflichtet. Eine entsprechende Ausnahme ist
allerdings nur gerechtfertigt, wenn ein einzelnes Quartal
betroffen ist und sowohl im Quartal davor wie im Quartal danach
den Grenzwert von 10,0 Pf eingehalten worden ist. Diese
Voraussetzungen sind hier erfüllt, weil der Punktwert für die
psychotherapeutischen Leistungen im Ersatzkassenbereich im Quartal
IV/1992 11,25 Pf betragen hat und im Quartal II/1993 wieder auf über
10,0 Pf gestiegen ist. Zeitlich auf ein Quartal begrenzte und
insgesamt geringfügige Punktwertschwankungen sind auch den überwiegend
bzw ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten
zuzumuten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG. Die
Quotierung von 4/5 und 1/5 der Kosten der Gegenseite entspricht
etwa dem wirtschaftlichen Anteil der Primärkassen- und
Ersatzkassenhonorare aus der Honorarabrechnung des Klägers in den
streitbefangenen Quartalen.
Dr. Engelmann - Dr. Wenner - Kruschinsky
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