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Fast eine Million Bundesbürger leiden an bipolar-affektiver Störung - manisch depressive Erkrankung oft erst spät erkanntJena/Stuttgart (26.09.2000) - Von Carmen Heerdegen. Knapp eine Million Bundesbürger leidet nach Expertenschätzungen unter manisch-depressiven Erkrankungen bzw. - wie inzwischen wissenschaftlich korrekter formuliert wird - unter bipolar affektiven Störungen. Trotz zunehmender Behandlung mit Psychotherapie sei die Therapie mit Medikamenten für die betroffenen Patienten auch heute noch unverzichtbar, sagte der Wissenschaftler Thomas Daniel Meyer heute auf dem 42. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychologie in Jena. Die Rückfallquote bei manisch-depressiven Erkrankungen ist nach Expertenschätzungen sehr hoch; laut Meyer liegt sie bei bis zu 60 Prozent.Im Unterschied zur "klassischen" Depression und der dabei typischen andauernden tiefen Niedergeschlagenheit wechseln sich bei manisch-depressiven Störungen lange Phasen extremer Traurigkeit und extremer Euphorie bipolar ab. In der depressiven Phase quälen sich die Patienten oft mit Selbstmordgedanken, in akuten manischen Phasen leiden sie dagegen unter Selbstüberschätzung und Realitätsverlust. Betroffene kaufen in solchen Phasen ihr Konto leer oder nehmen unkontrolliert Kredite auf. Lebenspartner und Familien würden durch den nicht abschätzbaren Krankheitsverlauf oft bis an die Grenze belastet. Die Ursachen für manisch-depressive Störungen sind noch weitgehend unerforscht. Bisherige Erkenntnisse gehen auch von familiären Häufungen der Krankheit aus. Symptome machten sich mit 15 und 25 Jahren erstmals bemerkbar. Die Dramatik dieser Erkrankung entsteht nach Auffassung des Stuttgarter Psychotherapeuten Dietmar G. Luchmann vor allem dadurch, dass die bipolar affektive Störung bei Betroffenen erst spät erkannt werde. "Die Regelhaftigkeit des bipolaren Verlaufes fällt häufig erst nach mehreren Phasen auf." Es gäbe durchaus sehr individuelle Muster, von denen Patienten berichten, sie wiederholten sich jedes Jahr zum Teil in Anlehnung an den Jahreszyklus. "Es kann sein, im Frühjahr überkommt den Betroffenen ein Kaufrausch und im Herbst versucht er, im günstigsten Falle die Dinge ohne Verlust wieder los zu werden", sagt Luchmann. Betroffene in ihrer manischen Phase, so Diplom-Psychologe Luchmann, seien von Außenstehenden kaum als krank zu erkennen: "Menschen, die sich im manischen Aufschwung befinden, sprühen förmlich vor Energie und Überzeugungskraft. Es ist keineswegs selten zu beobachten, wie sonst beinharte Autoverkäufer oder Banken ihnen bei Geschäften erliegen, die sie sonst niemals ohne Sicherheiten machen würden." Wenn hinterher Anwälte Verträge über mehrere Immobilien wieder zu annullieren haben, die im Zustand der Manie gekauft wurden, sei der Schaden bei allen Beteiligten groß. "Wir können heute mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden und wirksamen Medikamenten eine vergleichsweise gute Rückfallprophylaxe bieten", sagt Luchmann. "Im Zentrum der Eingangsbehandlung in der Stuttgarter ABARIS-Ambulanz steht die Befähigung des Patienten und seiner Familie, Frühzeichen zuverlässig zu erkennen und in enger Abstimmung mit dem Behandler die Dynamik der bipolaren Störung rechtzeitig auszubremsen". Das helfe die dramatischen und kostenträchtigen Folgen der Erkrankung, die häufig zum beruflichen und sozialen Desaster führten, zu mindern oder zu verhindern. Eine Illustration der Erkrankung Auszüge aus einer von Dietmar G. Luchmann (ABARIS Institut für Moderne Psychotherapie, Stuttgart) für Ausbildungszwecke anonymisierten Behandlungsdokumentation der bipolar affektiven Störung. Die Dokumentation wurde 1994 im Band 4 der DGVT-Ausbildungsmanuale veröffentlicht: Luchmann, D.G. (1994). Verhaltenstherapeutische Einzelbehandlung bei einem 35jährigen Patienten mit einer bipolaren affektiven Störung. Verhaltenstherapeutische Fallberichte. Ausbildungsmanuale, Bd. 4. Tübingen: DGVT-Verlag, Seite 167-180. E., ein 35 Jahre junger, lediger TV-Produktionsleiter mit einer bipolar affektiven Störung (manisch-depressive Erkrankung) gelangte nach manischer Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10: F31.2) durch gerichtliche Unterbringung in die psychiatrische Klinik, nachdem er aus einer manischen Grundstimmung heraus bei fehlender Krankheits- und Behandlungseinsicht ein Gefühl der Unverletzbarkeit entwickelte, das zu einer konkreten Selbst- und Fremdgefährdung führte, zu der er angab, natürliche Ängste abgelegt zu haben und sich sogar Sprünge von Hochhäusern zuzutrauen. Infolge seiner verminderten Selbststeuerung und des Realitätsverlustes hatte er im Verlauf dieser manischen Episode überdies mehrere sinnlose Geschäfte in Millionenhöhe getätigt, die ihn und sein Unternehmen jetzt wirtschaftlich belasteten. Nach Abklingen der akuten Symptomatik war vom Verfasser eine verhaltenstherapeutische und rückfallpräventive Intervention mit Hilfe von 25 Einzelsitzungen kognitiver Verhaltenstherapie (KT) vorgenommen worden. Vorrangiges Ziel dieser strukturierten Behandlung war es, den an einer bipolaren affektiven Störung erkrankten Pat. durch kognitive Umstrukturierung und Modifizierung seines Selbst-Schemas und Erarbeitung eines individuellen Selbst-Kontroll-Inventars zu befähigen, künftigen krankheitswertigen Stimmungsschwankungen im Sinne einer Rückfallprophylaxe mit hinreichender Sensibilität frühzeitig und adäquat begegnen zu können. Der Pat. wurde nach Verlegung von der beschützenden auf die offene Station der Klinik vom vorbehandelnden Arzt übernommen, nachdem die aufgetretene akute Symptomatik abgeklungen und die künftige Pharmakotherapie mit der nach der bislang zweiten manischen Episode indizierten und bereits eingeleiteten Phasenprophylaxe mit Lithium weitgehend vorgezeichnet war. Nach anfänglicher gerichtlicher Unterbringung, die die ersten vier Wochen umfasste und die mit einer Haldol- und Valium-Medikation von 30 bzw. 20 mg/die eingeleitet wurde, zeigte der Pat. ein massiv regrediertes Verhalten, bei dem der Pat. bei erheblich eingeengtem Affekt und einer dysphorischen bis morosen Grundstimmung weit-gehend Krankheitseinsicht vermissen ließ. Unter versuchter Leponex-Applikation kam es zwar zur Rückbildung des regredierten Verhaltens, da mit zunehmender Dosierung jedoch deutliche Zeitgitterstörungen mit zeitlicher Desorientiertheit bis hin zu einer deliranten Symptomatik mit Antriebssteigerung und ausgeprägter Realitätsverkennung auftraten, mußte Leponex abgesetzt und auf Quilonum eingestellt werden. Bei der Übernahme von der beschützenden auf die offene Station erwartete der Pat. keine weiteren neuen Behandlungsinhalte, sondern eher seine kurzfristig bevorstehende Entlassung. Das Angebot einer spezifischen und intensiven Psychotherapie nahm er daher zunächst reserviert auf, konnte sich nach der Einladung zur gemeinsamen Definition der psychotherapeutischen Ziele dann aber auf diese Behandlung einlassen, da er zu erkennen vermochte, dass vor dem Hintergrund der in der vorausgegangen manischen Phase sinnlos aufgenommenen Schulden in Höhe von 4,5 Millionen DM eine Erhöhung seiner Selbstkontrollfähigkeiten eine existentielle Voraussetzung für die zukünftige Ausübung seines Berufes und seine eigene wirtschaftliche Existenz ist. Ein aus dem Erstgespräch des Verfassers mit dem Pat. resultierender Therapiepakt bildete die Grundlage der dann aufgenommenen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Arbeit. Lebensgeschichtliche Entwicklung und Krankheitsanamnese Erstmals trat eine manische Dekompensation im Sommer des Vorjahres auf. Der Pat. gelangte in Begleitung eines Freundes, des Roten Kreuzes und der Polizei in die stationäre Behandlung, nachdem er in einer Fußgängerzone (echte) Tausendmarkscheine verteilt hatte. Er gab damals an, "nicht krank", sondern "nur überglücklich" zu sein, weil er "kurz davor" stehe, "Millionär zu werden", da er ein kleines Filmstudio im Frühjahr geerbt, "in den letzten Monaten auf Vordermann" gebracht und nun von seinem früheren Chef den Regie-Auftrag für eine interessante Fernsehreihe versprochen erhalten habe, die ihn dann mit einem Schlag in ganz Deutschland bekannt machen würde. Das bedeute, so dachte der Pat. damals, dass er unweigerlich Millionär würde. Deshalb war er "so froh und glücklich" und habe "wirklich einen über den Durst getrunken", doch sei er "deshalb doch nicht krank" gewesen. Er räumte allerdings ein, zuvor sehr wenig geschlafen zu haben. Auf den ersten stationären Aufenthalt ließ er sich mit der Erklärung ein, er wolle "deshalb über Nacht hier bleiben, um sich einmal wieder richtig auszuschlafen". Neben der aus dem seinerzeitigen Wohlbefinden mit froher, euphorischer Stimmung und einem gewissen Größenwahn resultierenden inneren (immanenten) Mangel an Krankheitseinsicht erfuhr der Pat. in seinem dysfunktionalen maniformen Zustand auch diverse externe Verstärkung. Zwar bezeichnete der Freund den Pat. als aktuell etwas überdreht, bestätigte aber, dass die Angaben des Pat. über seine finanziellen Verhältnisse der Realität entsprächen. Hinzu kam, dass zwei Tage nach der erstmaligen stationären Aufnahme eine seit längerem terminierte Managementprüfung des Pat. stattfinden sollte. Trotz eindeutiger Warnung vor den Risiken der Erkrankung verweigerte der Pat. mit Hinweis auf die bevorstehende Prüfung nach der akzeptierten moderaten Eingangsmedikation mit Haldol und Neurocil jegliche weitere Medikation. Nach seinem Insistieren wurde ihm die Möglichkeit zur Absolvierung der Managementprüfung eingeräumt, woraufhin er nach zweitägigem Aufenthalt nicht mehr in die Klinik zurückkehrte, sondern telefonierte, dass die Prüfung gut verlaufen sei, er sich gesund fühle und von einer weiteren stationären Behandlung absehe. In einem weiteren Telefongespräch eine Woche später teilte die Mutter des Pat. mit, dass auch der Familie keinerlei Krankheitssymptome mehr aufgefallen seien, der Pat. nunmehr im Urlaub sei, und es ihm gut gehe. Es ließ sich konstatieren, dass der Pat. bei seiner erstmaligen manischen Dekompensation, die er als Zustand großen Glücks erlebte, von seiner unmittelbaren Umgebung in einer verhängnisvollen Fehlattribuierung noch verstärkt worden war. Die Wertschätzung "des Humors und der Brillianz", die ihm auch seine Familie (Zitat des Bruders) entgegenbrachte, war in seinem Selbst-Schema mit einer gelegentlichen Überdrehtheit ebenso kompatibel wie die gut absolvierte Managementprüfung, obwohl er durch die Humorlosigkeit der Polizei zuvor irrtümlich sogar in die Psychiatrie gesteckt worden war. Für den Pat. entbehrte es nicht einer gewissen Folgerichtigkeit, aus diesen Erlebnissen eher einen Beleg für Erhabenheit und Souveränität im Umgang mit widrigen Situationen (als normative Äquivalente potentiellen Größenwahns) abzuleiten, denn den Beginn einer ernstzunehmenden Erkrankung. Seine erfolgreiche Entlassung entgegen ärztlichem Rat fungierte somit als zusätzlicher Verstärkergewinn durch Triumph des freien unternehmerischen Geistes gegenüber amtlicher Engstirnigkeit. Eine nach Monaten folgende leichte und nicht suizidale depressive Phase vermochte diese Lerngeschichte nicht zu beeinflussen. Der Pat. übernahm wenige Monate vor seiner ersten maniformen Dekompensation nach dem Tode eines kinderlosen Onkels ein im Familienbesitz befindliches Filmstudio, nachdem durch die Entscheidung des älteren Bruders und der einzigen Schwester für erfolgreiche Beamtenkarrieren die Nachfolge an ihn fiel und seit etwa fünf Jahren feststand. In einer recht harmonischen Familie wuchs der Pat. ohne ungewöhnliche Spannungen und mit relativ vielen Freiheiten auf. Zu den Geschwistern bestand ein gutes Verhältnis, so dass er den Bruder nach seinen unsinnigen manischen Geschäftstätigkeiten für die Zeitdauer der gerichtlichen Bemühungen um Annullierung als Betreuer für seine finanziellen Angelegenheiten annehmen konnte. Sein Abitur habe er 1980 mit der Gesamt-Note 1,5 gemacht; in den Sprachen sei er besser, in Mathematik schlechter gewesen. Aus seinem Hobby Fotografie habe er anschließend auch seinen Beruf machen wollen, habe sich dann aber von der "mangelnden wirtschaftlichen Attraktivität eines Daseins als selbständiger Modefotograf" überzeugen lassen. So habe er nach dem Abitur zwei Jahre im familiären Filmstudio des Onkels gearbeitet, hieran eine Ausbildung beim Fernsehen angeschlossen und sei dann noch einige Monate in einem fremden Studio tätig gewesen. Anschließend habe er eineinhalb Jahre in Studios in England, ein Jahr in einem französischen Filmunternehmen sowie zwei Jahre als Assistent bei einem großen amerikanischen Fernsehproduzenten gearbeitet und Erfahrungen gesammelt. In Frankreich habe er überdies ein Haus gekauft und seine Freundin kennen gelernt. Von 1989 bis 1991 habe er eine Managementschule besucht, im Frühjahr des dritten Jahres die Leitung des familiären Filmstudios übernommen und trotz des kurzen (und ärgerlichen) Psychiatrieaufenthaltes im Sommer die Managementprüfung erfolgreich absolviert. Mit seiner Freundin und den Eltern lebe er gemeinsam in einem komfortablen Anwesen nahe dem Sitz des Studios und eine Autostunde weit von dem Sender, in dem er seit einem Jahr das Frühstücksprogramm mitgestaltet. Nach der Übernahme des familiären Filmstudios habe er dieses durch notwendige Modernisierungsmaßnahmen, die die wachsenden Anforderungen des Marktes und der technische Fortschritt verlangten, "in den letzten Monaten auf Vordermann" gebracht. Gleichwohl sei die Arbeit recht beschwerlich und anstrengend, er müsse sich, wenn das Unternehmen nicht bankrott gehen solle, um alles kümmern und der Markt sei auch schwierig. Zudem habe er recht hohe Schulden auf dem Unternehmen lasten. Ohne Anhaltspunkte für eine familiäre Transmission der bipolaren Erkrankung trat eine erste manische Dekompensation auf, nachdem die Übernahme des Filmstudios den sich inzwischen als sehr weltläufig empfindenen und eher kreativer Selbstverwirklichung zugeneigten Pat. zwang, seinen Lebensstil trockenen wirtschaftlichen Betriebsführungserfordernissen anzupassen. Die wirtschaftliche Situation des Unternehmens verlangte die disziplinierte Ausschöpfung aller Verwertungs- bzw. Gestaltungsmöglichkeiten, weswegen er mangels befähigter Mitarbeiter viele Entscheidungen selbst treffen und sich in manche Arbeit selbst einbringen musste. Zudem musste der Pat. für die parallel fortgeführte Tätigkeit als TV-Produktionsleiter beim Frühstücksfernsehen regelmäßig morgens um 2.00 Uhr aufstehen. Mithin ergab sich über die Zeit bei Beibehaltung der gewohnten Abendgeselligkeiten ein chronisches Schlafdefizit, das zu Effekten führte, wie sie einer Schlafentzugstherapie vergleichbar sind. Verstärkt wurde diese Überaktivierung durch die mit der Betriebsübernahme zunächst unterdrückten kreativen Anteile und Tendenzen des Pat., die sich rasch über das vernünftige Maß unternehmerischen Ideenreichtums hinaus in bizzarren und unrealistischen Geschäftsideen entäußerten. Da der Pat. über keine Vorerfahrungen mit dieser Erkrankung und dementsprechend kein Verhaltensrepertoire zur Früherkennung und individuellen Prävention verfügte und sein subjektiv zunehmend erfreulicher werdendes Befinden mit der Annäherung an positiv besetzte Verhaltensmodelle bzw. Selbst-Schemata (kreative Selbstverwirklichung, Leistungs- und Belastungsfähigkeit) verknüpfte, konnte er seiner maniformen Entwicklung selbst weder vorbeugen noch entgegentreten, ebenso wenig seine Familie. Nach seiner zweiten manischen Episode konnte der Pat. nicht mehr bestreiten, an einer bipolaren affektiven Störung zu leiden, gleichwohl fiel es ihm schwer, diese abstrakte Erkenntnis konkret mit seinem Selbst-Schema in Übereinstimmung zu bringen. In Anbetracht der existentiellen wirtschaftlichen Gefährdung, die aus der zweiten Episode durch die manische Geschäftstätigkeit des Pat. resultierte, war nunmehr auch die Familie in gewissem Umfang sensibilisiert und von einer ernstzunehmenden Erkrankung des Pat. überzeugt. Die familiäre Wohnsituation sowie das Vorhandensein einer festen Partnerin boten somit einen funktionsfähigen sozialen Bezugsrahmen, um den in seinem Selbstverständnis erschütterten Pat. aufzufangen und Einfluss auf die Krankheitsbewältigung und Prävention zu nehmen. Verhaltensanalyse Der Pat. besitzt ein dysfunktionales Selbst-Schema, das einerseits selbst pathogen wirkt und andererseits einen dauerhaften adäquaten Umgang und eine langfristig erfolgreiche Prävention der bestehenden bipolaren affektiven Erkrankung behindert. Teil dieses dysfunktionalen Selbst-Schemas ist der evidente Mangel des Pat. an einem geeigneten Bewältigungsmodell, einem hinreichenden Bedingungswissen und einem detaillierten Verhaltensrepertoire zur effizienten Selbst-Kontrolle, zur Prävention und Früherkennung pathogener Entwicklungen und zur ggf. resultierenden Inanspruchnahme geeigneter therapeutischer Hilfe. Auslöser [bezogen auf die Beispiel-Situation Frühstücksfernsehen]: Die bisherige Karriere zum TV-Produktionsleiter Frühstücksfernsehen bedingt regelmäßiges vorzeitiges Aufstehen (2.00 Uhr) des Pat. mit chronischem Schlafdefizit durch weitere berufliche und soziale Überbeanspruchung bei Prädisposition zur bipolaren affektiven Störung. Reaktionen: kognitiv (sV): Selbstbewertung des Verhaltens als zunehmend tüchtiger und erfolgreicher, Fehlinterpretation hypomanischer Aktivität und Verkennung körperlicher Leistungsgrenzen emotional: gesteigertes Selbstwertgefühl, Gefühl der Zufriedenheit physiologisch: Schlafstörungen mit vermindertem Schlafbedürfnis, Hyperaktivierung, psychomotorische Unruhe, Stoffwechselumsatzerhöhung, höhere Erregbarkeit Verhalten (sV): berufliche Überaktivität, allgemeine Antriebssteigerung, Selbstüberschätzung Konsequenzen: kurzfristig: C+ Zunahme an Energie, Tatkraft, Enthusiasmus, Wohlbefinden langfristig: C- Gefahr der Dekompensation mit Beschädigung von geschäftlichen und privaten Beziehungen C- Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz Therapieziele und Prognose Bei der Definition der Therapieziele waren ebenso wie bei der Auswahl und Planung der Behandlungsmethoden zwei Besonderheiten des vorliegenden Falles zu berücksichtigen. Erstens handelte es sich bei dem Pat. um eine Erkrankung, die sehr wahrscheinlich ein hohes Maß an biologischer Mitverursachung aufwies. Hierbei war zwar nach der Anamnese diagnostisch klar eine bipolare affektive Störung zu erkennen, es ließ sich jedoch nicht sicher entscheiden, inwiefern beispielsweise mit Blick auf die im Vorfeld der zweiten manischen Episode fremdanamnestisch berichteten neu hinzugetretenen Halluzinationen aus der Kalzifizierung der Basalganglien eine Mitbeteiligung erwuchs. Lowenthal (1986) betont in diesem Zusammenhang: "Wir möchten auf die Häufigkeit psychiatrischer Symptome hinweisen, die bei Patienten, die eine Basalganglien-Kalzifizierung aufweisen, oft als Schizophrenie interpretiert werden. ... Psychosen, einschließlich der Depressionen, schizophrenen, halluzinatorischen und paranoiden Zustände, ... sind sehr häufig. ... Angst und emotionale Labilität sind psychopathologische Phänomene, die in diesen Fällen nur selten fehlen" (S. 423). Carroll (1991) ergänzt dies mit dem Hinweis auf die zunehmende Erkenntnis, "dass die affektive Informationsverarbeitung der positiven (verstärkenden, belohnenden) Qualitäten sowohl internaler Kognitionen als auch externaler Stimuli beim manisch-depressiven Patienten gestört ist ... in den letzten Jahren die Erkenntnis wächst, dass auch die Basalganglien bei diesen Verhaltensentäußerungen mitwirken ..., besonders bei den aktivierenden Belohnungsfunktionen, die Voraussicht und motivierte Aktivitätsplanung beinhalten" (S. 271ff.). Zweitens lag mit der Diagnose einer bipolaren affektiven Störung, vor allem mit den eine therapeutische Intervention verlangenden manischen Anteilen, eine Erkrankung vor, für die seitens der kognitiven und verhaltenstherapeutischen Forschung bislang kaum spezifische Behandlungsmethoden entwickelt worden sind. Wilson (1992) stellt demzufolge in seiner jüngsten Übersicht fest, "Die dysthymische Erkrankung und die bipolare affektive Störung stellen zwei Symptomgruppen dar, die von kognitiven und verhaltenstherapeutischen Forschern relativ vernachlässigt worden sind" (S. 151). Während die auf diese Erkrankungen gerichtete Entwicklung spezifischer Therapiekonzepte heute wie vor knapp einem Jahrzehnt, als Rush (1984) eine entsprechende Übersicht gab, noch immer "auf weitere Erforschung wartet, ist der Kliniker gut beraten, bei solchen Patienten nicht allein die kognitive Therapie einzusetzen, um eine Symptomreduktion zu erreichen. Andererseits sollten wir erinnern, dass das ausschließliche Ziel der kognitiven oder anderer Psychotherapien nicht nur die Symptomreduktion ist." Rush (1984) verwies deshalb explizit auf die "Evidenz des prophylaktischen Vorteils der kognitiven Therapie" (S. 407). So empfehlen auch Goodwin & Jamison (1990) in ihrem Standardwerk zur manisch-depressiven Erkrankung eine detaillierte, aus sechs Sitzungen bestehende "kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionsstrategie für bipolar affektiv gestörte Patienten bei Lithium-Medikation", die sich hauptsächlich auf die Lithium-Compliance richtet, stellen aber in bezug auf weitergehende therapeutische Ziele lediglich fest, "keine Technik hat sich bei der Psychotherapie von manisch-depressiv erkrankten Patienten als überlegen erwiesen" (S. 744), um sich einstweilen auf den Verweis auf die Kreativität und Kompetenz des Therapeuten zu beschränken: "Der Therapeut sollte sich durch das Wissen über die Krankheit selbst und ihre Manifestation bei dem individuellen Patienten führen lassen. In Stil und Technik sollte der Therapeut flexibel bleiben, um sich einstellen zu können auf das wechselnde Maß an Abhängigkeit und ein ständig anderes Fühlen, Denken und Verhalten." (S. 744). Unter dieser Voraussetzung, so Goodwin & Jamison (1990, S. 741) weiter, "kann die Psychotherapie [dem Patienten] helfen, die Nachwirkungen der zurückliegenden Episoden zu bewältigen und die praktischen und existentiellen Implikationen des Erwerbs der manisch-depressiven Erkrankung zu verstehen". Über dieses eher allgemein supportive und edukative psychotherapeutische Vorgehen hinaus sollte bei der vorliegenden bipolar affektiven Störung jedoch auch ein spezifisch kompensierendes und rehabilitatives Konzept entwickelt werden, das zwar die innere neurophysiologische und neurologische Kausalität der Erkrankung nicht aufheben, wohl aber verhaltenstherapeutisch auf die Modifikation der affektiven Informationsverarbeitung und die normative Modulation der dysfunktionalen Belohnungssysteme des Pat. hinwirken konnte. "Der kritische Faktor", so Carroll (1991), "ist demzufolge die Kapazität des konsumatorischen Belohnungssystems, um die verstärkenden Eigenschaften der Selbst-Kognitionen zu erkennen, gleich ob es externe Stimuli oder Kognitionen über die Zukunft sind" (S. 272). Während ein depressiver Pat. unter einer allgemeinen Unfähigkeit leidet, die positiven Merkmale von Stimuli wahrzunehmen, die bekanntlich mit kognitiver Therapie gut behoben werden kann, "überbewertet der Maniker solche Merkmale von Kognitionen und von der Umwelt" (ebd.). Die überraschende Vernachlässigung der bipolaren affektiven Störungen durch die kognitive und verhaltenstherapeutische Forschung und die wesentlich neurologisch verursachte Funktionalität bedeutete nicht zwangsläufig, dass dem Pat. nicht zu helfen sein würde. Bei der Definition der Therapieziele war Wilson (1991) gefolgt worden, die die therapeutischen Möglichkeiten mit Recht weit fasst. "Weil es oft nicht möglich ist, verlorene Funktionen wiederherzustellen, glauben viele Mediziner, dass nichts getan werden kann. Das ist definitiv unwahr ... Wir haben es dringend nötig, so meine ich, dem Beispiel der vielen Psychologen zu folgen, die an den Problemen psychischer Behinderungen arbeiten, und die ein Prinzip hochhalten, das folgendes besagt: Wenn eine Person mit einer psychischen Behinderung nicht lernen kann, so ist dies deshalb so, weil der Psychologe nicht den richtigen Weg gefunden hat, die Person zu befähigen" (S. 249). Die Lithium-Medikation als bewährtes Instrument zur allgemeinen Phasenprophylaxe, dessen Einsatz bei Pat., die ein Jahr lang Lithiumcarbonat einnehmen, die Rezidivhäufigkeit um 50 % reduziert und die Intensität möglicher Rezidive mindert (NIMH, 1985) steht diesem Grundsatz nicht entgegen, sondern ergänzt ihn. "Eine Medikation ist definitiv zu empfehlen in Kombination mit kognitiver Therapie für Klienten mit bipolaren Störungen", unterstreichen deshalb auch Freeman et al. (1990, S. 21). Bei dem konkret therapiebedürftigen Pat. ließen sich vor diesem state-of-the-art-Hintergrund als Therapieziele sowohl die strategische Prävention einer potentiell möglichen Lithium-Non-Compliance, als auch die generelle Minderung des Erkrankungs- und Rückfallrisikos durch positive, erkrankungsmodulierende Verhaltensänderungen auf der Grundlage der kognitiven Umstrukturierung eines dysfunktionalen Selbst-Schemas und der Erarbeitung eines geeigneten Selbst-Kontroll-Inventars und Verhaltensrepertoires definieren. Eine Prognose musste angesichts des ungewissen Einflusses und Verlaufs der Basalganglienverkalkung und des geringen Wissensstandes um die langfristige Effizienz kognitiver und verhaltens-therapeutischer Bemühungen bei bipolarer affektiver Störung, insbesondere der Prävention manischer Phasen, schwierig bleiben. Gleichwohl konnte davon ausgegangen werden, dass der Pat. durch eine verbesserte Compliance und die Befähigung zur erkrankungs-gerechten Lebensführung und Früherkennung eines Symptomanstiegs im Verbund mit seiner Familie weiteren Episoden vorzubeugen oder ihren Schaden zu mindern in der Lage sein sollte. Die bei dem Pat. mit Hinweis auf die wirtschaftlichen Folgewirkungen zu erzielende Motivation ließ diese Erwartung begründet erscheinen. Behandlungsmethoden und Behandlungsplan Die Behandlung sollte sich bei der Prävention einer möglichen Lithium-Non-Compliance deshalb an die von Goodwin & Jamison (1990, S. 744f.) vorgestellte kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionsstrategie anlehnen. Da der Pat. sich sowohl in bezug auf die Erkrankung als auch in bezug auf die erforderliche Lithium-Langzeittherapie unbehaglich und ambivalent fühlte, war er immer der Versuchung ausgesetzt, ihre Existenz, ihre Schwere oder ihre Konsequenzen zu bagatellisieren oder zu leugnen. Dies barg prinzipiell die Gefahr eines eigenmächtigen Medikationsabbruches, insbesondere wenn die Therapie nicht rundum erfolgreich ist. Die hierbei möglicherweise auftretende, wenngleich sehr verständliche Frustration und Unzufriedenheit galt es präventiv aufzufangen. Die strukturierte therapeutische Schrittfolge sollte den Pat. ermutigen, über die Erkrankung und Medikation nachzudenken, diesen Gedanken, Befürchtungen und möglichen Reaktionen auf die Medikation Ausdruck zu verleihen sowie sie gemeinsam zu hinterfragen und Bewältigungsstrategien zu erarbeiten. Im einzelnen sollte dieser auf das erste Ziel gerichtete Therapieteil folgende Inhalte umfassen: Anerkennung, dass es bei der Medikamenteneinnahme zu Schwierigkeiten kommen kann; Entwicklung der Bereitschaft des Pat., zur Bewältigung dieser Schwierigkeiten gemeinsam hilfreiche Bewältigungsstrategien zu planen und anzuwenden; Erledigung von Hausaufgaben als wichtige und notwendige Informationsquelle innerhalb der Therapie; Identifizierung und Erörterung der Gedanken und Reaktionen des Pat. in bezug auf die Lithium-Medikation; Vermittlung von Bedingungswissen über Lithium (was im Rahmen der ärztlichen Aufklärungspflicht z.T. vom Vorbehandler realisiert wurde) und über die bipolare Erkrankung selbst; Entwicklung des erkrankungsspezifischen Verständnisses dafür, dass das Denken und die Vorstellung über die Dinge das Verhalten und den Umgang mit den Dingen beeinflusst; Erklärung, dass Situationen verändert werden können, um Verhalten zu beeinflussen, z.B. hier die Medikamenten-Compliance; Identifizierung möglicher Schwierigkeiten und Entwicklung von Lösungen in bezug auf die Verhaltensaspekte der Non-Compliance (Fokussierung der Aufmerksamkeit auf die Aufbewahrung der Tabletten, die rechtzeitige Verfügbarkeit von Rezepten etc.); Erörterung, dass es unter-schiedliche Gefühle und Ansichten über Medikamenteneinnahme gibt; Identifizierung negativer Gedanken über Medikamenteneinnahme; Vermittlung von Techniken, um negative Gedanken kontrollieren und verändern zu können; Entwicklung adäquater Copingfähigkeiten; Antizipation möglicher künftiger Problemlösungsschwierigkeiten etc. Im zweiten Behandlungsteil sollte die langfristige Minderung des Erkrankungs- und Rückfallrisikos durch die Induktion positiver, erkrankungsmodulierender Verhaltensänderungen aufgebaut werden. Grundlage hierfür sollte die kognitive Umstrukturierung des dysfunktionalen Selbst-Schemas, der Erwerb kognitiver Kontrolle (i.S. re-fokussierter Aufmerksamkeit) und, gestützt auf die individuell zu identifizierenden pathogenen Verhaltensmuster, die Erarbeitung eines Selbst-Kontroll-Inventars sein. Konzeptionell setzte das therapeutische Vorgehen an der antizipatorischen Unterbrechung jenen positiven Feedback-Systems an, in welchem Stimulation den Pat. in der manischen oder hypomanischen Phase dazu aktiviert, noch mehr Stimulation zu suchen, mit der bekannten Folge, dass "Menschen, die an einer manischen Störung leiden, oft darauf hinweisen, dass ihr Interesse-Erregungs-Niveau chronisch hoch ist, bis hin zu dem Punkt der Anspannung und des Überschießen" (Izard, 1991, S. 125). Da prinzipiell jedoch erwiesen ist, dass "affektive Zustände des Organismus konditionierbar sind", so Solomon (1991, S. 327), lag es nahe, diese Tatsache auch für die kognitive Prävention einer erneuten maniformen Dekompensation zu nutzen. Nach der "Opponent-process theory" ließ sich mit Solomon (1991) annehmen, "dass das Gehirn verschiedene Affekt-Kontroll-Mechanismen enthält, die allen Abweichungen von einer affektiven Neutralität oder Gleichgewichtigkeit entgegenstehen oder entgegenwirken, unabhängig davon, ob sie aversiv oder vergnüglich sind. Die Kontroll-Mechanismen arbeiten so als wenn sie Affekt-Immunisierungs-Systeme wären." (S. 312) Es wird angenommen, dass vermittels eines negativen "feed-forward systems" ein Affekt selbst bei starker Stimulation unter Kontrolle gehalten werden kann. Auf der Basis dieses theoretischen Fundaments war die Therapiearbeit als Identifizierung pathogener Stimuli und dysfunktionaler Reaktionen umzusetzen, die der Pat. über eine systematische kognitive Selbst-Kontrolle umzubewerten und umzulernen befähigt wird. Behandlungsverlauf Zu Beginn der Behandlung war zunächst verstärkt Beziehungs- und Motivationsaufbau zu leisten. Nach Schaffung dieser Arbeitsvoraussetzungen und einer Vertiefung der Anamnese wurde unter Anknüpfung an die bei dem Pat. bereits vorhandenen Kenntnisse in der in Punkt 8 beschriebenen Weise die Lithium-Compliance gefördert. Diese Arbeit gestaltete sich nach der Überwindung anfänglicher Widerstände bzw. Skepsis des Pat. trotz seiner fortbestehenden Zurückhaltung bei der Teilnahme am übrigen Stationsangebot sehr konstruktiv und effizient, weil er rasch erkannte, dass die gemeinsame Therapiearbeit ihm unmittelbares Verständnis für und Hoffnung im Umgang mit der inzwischen von ihm anerkannten Erkrankung gab. Erörtert wurde so z.B. seine Furcht vor einer erneuten Dekompensation (die ihrerseits motivational die Erarbeitung der Selbst-Kontroll-Techniken förderte), das Akzeptieren einer chronischen und potentiell lebensbedrohenden Erkrankung, die Auswirkungen einer bipolar affektiven Erkrankung auf das Beziehungsumfeld, die Unterscheidung zwischen normalen und pathologischen Gefühlszuständen sowie mögliche genetische Faktoren. Das aus dieser Arbeit entstehende Eigeninteresse des Pat. an einer Erhöhung von Selbsteffizienz, Selbstkompetenz und Selbstkontrolle, die er als Voraussetzung für den Erhalt seiner beruflichen und sozialen Stellung ansah, ließ sich stetig und zielgerichtet auf die eine stärkere Eigeninitiative erfordernde Entwicklung der rückfallpräventiven individuellen kognitiven Kontrollstrategien lenken. Dieser, den Großteil der Sitzungen umfassende zweite Therapieabschnitt folgte deshalb der Empfehlung von Jamison (1987), dass "die Psychotherapie mit manisch-depressiven Patienten eine beträchtliche Flexibilität im therapeutischen Stil und in der Fähigkeit erfordert, einen Zugang mit 'langer Leine' aufrechtzuerhalten, um das Gespür des Patienten für Kontrolle zu maximieren" (S. 111). Der therapeutische Fokus richtete sich natürlich auch auf den Umgang bzw. die Kontrolle mit möglichen depressiven Tendenzen, im Mittelpunkt stand aber weitgehend die Arbeit an der Prävention eines weiteren manischen Kontrollverlustes. Entsprechend Jamisons "langer Leine" wurde dem Pat. unter beharrlich ermutigender und verstärkender Anleitung ein hohes Maß an Eigenverantwortung übertragen, damit er individuell für sich aus seiner eigenen, zwei konkrete manische Phasen umfassenden Lebenserfahrung, die Ursache-Wirkungs-Relationen auf der kognitiven und Verhaltensebene herausarbeitete, konkrete Situationen und Verhaltensweisen identifizierte und geeignete, für ihn akzeptable Präventions- oder Bewältigungsstrategien entwickelte. Dieses Vorgehen beinhaltete teilweise recht mühselige Detailarbeit, verbunden mit beständiger Verstärkung des Gespürs für Selbst-Kontrolle. So vermochte der Pat. die Handlungen, die er im Vorfeld und in den manischen Phasen getätigt hatte, in wachsendem Maße ohne Abwehr und realistisch zu bewerten. Er erkannte beispielsweise, dass es durchaus einige Dinge gab, die für sich genommen sinnvoll waren, die aber in der Gesamtheit der Dinge, die er sich zutraute, nicht mehr realistisch waren. Ebenso konnte er von sich aus das schrittweise und sich selbst verstärkende Abdriften aus der Realität erkennen und präzis nachvollziehen. Auf der Basis dieses durch regelmäßige Hausaufgaben unterstützten und therapeutisch zielgesteuerten Selbstmanagementprozesses entwickelte der Pat. ein Selbst-Kontroll-Inventar, das sich u.a. in einer Checkliste manifestierte, die aus seiner konkreten Erfahrung sehr konkrete und intensiv diskutierte Kontroll-Items schuf. Die kognitive Umstrukturierung seines bisherigen Selbst-Schemas und die gedankliche Durchdringung der Ursache-Wirkungs-Relationen verbanden sich hierbei in therapeutisch beabsichtigter und forcierter Weise mit der Einbeziehung seiner Familie, um typische pathogene Interaktionsmuster innerhalb des "bipolaren Familiensystems", die Davenport & Adland (1988, S.182ff.) ausführlich diskutieren, zurückzudrängen und die vermehrte Selbst-Kontrolle auch im engsten sozialen Kreis zu verankern. Die als Anlage beigefügten Merkmals-Listen aus zwei aufeinander folgenden Therapiesitzungen, die der Pat. in Hausarbeit erstellt und weiterentwickelt hatte, vermögen das Vorgehen zu illustrieren. Da eine Selbst-Kontrolle nur möglich ist, wenn noch kein manischer Kontrollverlust eingetreten ist, entwickelte der Pat. aus für ihn typischen Frühzeichen einer affektiven Schwankung geeignete Kontrollmittel, z.B. Fragen, die er, ähnlich wie der Pilot eines Flugzeugs seine Checkliste, routinemäßig abprüft. Die Psychotherapie wurde beendet, nachdem er durch die erworbenen Kenntnisse, Fertigkeiten und selbstentwickelten Kontrollmittel erkennen ließ, seine Lebensgestaltung adäquat verändern und künftigen maniformen Episoden vorbeugen zu können. Evaluation Nach Abschluss der Therapie hatte der Pat. ein realistischeres Verhältnis zu seiner Erkrankung und eine Reihe von Kenntnissen und Techniken erworben, die eine größere Selbsteffizienz im Umgang mit sich, der Erkrankung und der Lithium-Medikation erkennen ließen. Die Umstrukturierung seines Selbst-Schemas konnte eingeleitet werden. Inwieweit der Pat. diese mit Hilfe seiner Familie und unter ambulanter Betreuung festigt bzw. fortführt, wird den langfristigen Erfolg der Rückfallprophylaxe bestimmen. Literatur (sofern eine explizite Bezugnahme mit Arbeitsübersetzung des Verfassers erfolgte): Carroll, B.J. (1991) Psychopathology and neurobiology of manic-depressive disorders. In B.J. Carroll & J.E. Barrett (Hrsg.), Psychopathology and the brain. New York: Raven Press, 265-282 Davenport, Y.B.; Adland, M.L. (1988) Management of manic episodes. In J.F. Clarkin, G.L. Haas & I.D. Glick (Hrsg.), Affective disorders and the family: assessment and treatment. 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American Journal of Psychiatry, 142, 469-476 Rush, A.J. (1984) Cognitive therapy. In T.B. Karasu (Hrsg.), The psychiatric therapies. Washington: American Psychiatric Press, 397-414 Solomon, R.L. (1991) Acquired motivation and affective opponent-processes. In J. Madden IV (Hrsg.), Neurobiology of learning, emotion and affect. New York: Raven Press, 307-347 Wilson, B. (1991) Behavior therapy in the treatment of neurologically impaired adults. In P.R. Martin (Hrsg.), Handbook of behavior therapy and psychological science: an integrative approach. New York: Pergamon Press, 227-252 Wilson, P.H. (1992) Depression. In P.H. Wilson (Hrsg.), Principles and practice of relapse prevention. New York: Guilford Press, 128-156 [Zitierweise dieses Beitrags: PSYCHOTHERAPIE, Bd. 1 (2000), Report: 26. September 2000] Buchtipp - und hier können Sie bestellen... Zum Thema
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© 2000 PSYCHOTHERAPIE, Stuttgart PSYCHOTHERAPIE (ISSN 1616-3753) erscheint im ABARIS Institut für Moderne Psychotherapie und Verhaltenstherapie, Stuttgart. Vervielfältigung nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. |
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